第十一章 慘痛
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有一份全國性報紙刊登了一篇《打開一顆心》的書評，對我表現出的“自我懷疑精神缺失”提出了質疑。
這位纖弱的作者顯然是看慣了那些把内省和脆弱當成話題兜售的醫學作家。
但請相信我，對于一個資深的心外科醫生來說，自我懷疑這東西并不是什麼理想特質，這和阿富汗戰場上的狙擊手同理。
我們兩種人都有本職工作要做。
我手術做得好，病人就能得益；手術做差了，病人就會死。
狙擊手擊中目标，恐怖分子就死；如果他沒有把目标的腦袋轟開花，恐怖分子就會殺掉他的戰友。
就這麼簡單。
在這種情況下要内省和自我懷疑幹什麼？ 不過我也知道這套矯揉造作的玩意兒是從哪裡來的。
全國醫學總會的注冊續期考核（revalidation）程序要求我們省察内心，反思自己的醫學實踐；另一方面，法律要求的“坦誠責任”（DutyofCandour）又規定我們要把真相告訴病人——就我的情況而言就是告訴失去親人的悲痛家屬。
因此，我最後來跟各位談談自我懷疑，并解釋下為什麼我要把它徹底抛在身後。
有一天，當值的醫院經理找到我，一開口就堅持要我在我們的病房裡收治一個人，因為他已經快超過急診部的四小時等候時限了。
然而這樣做，就會将我們的最後一張床位從一個情況不斷惡化的心衰病人那裡奪走，他本已經安排好第二天做主動脈瓣和二尖瓣的置換手術。
但經理隻是在做他的工作，于是我禮貌地告訴他我五分鐘後過去，如果他能把那個正在等候的病人推到醫院的走廊裡，他的工作就算完成了。
現在我需要了解一下那位他強行要我收治的先生的情況。
他是一名年輕健壯的建築工人，作業時從一段樓梯上滑落，撞到了右下胸部，感到局部劇痛——考慮到他摔斷了兩根肋骨，這一點并不使人意外。
工友們出于關切打了急救電話，急救中心向建築工地調派了一架昂貴的直升機，上面還配了一名醫生。
在繼續讨論之前，我要先聲明，院前急救服務确實拯救了成千上萬條生命。
但這一次急救，飛機上還多了一名乘客——一個攝影師。
一家電視制作公司正在拍攝一部紀錄片，主題是飛行機器上的白衣天使，因此這次急救必須加上一點戲劇元素：在建築工地的灰塵瓦礫之中，醫生給傷者做了靜脈滴注，還在他胸腔裡插進了一根引流管。
這本書讀到這裡，你想必已經明白了，胸腔引流管的作用是從肺部周圍可能存在的那個名為“胸膜腔”的空間裡抽走血液或空氣。
我之所以說“可能存在”，是因為隻有在肺部漏氣或者胸壁中的動脈受傷流血的情況下，肺和胸壁之間才會出現空間，否則就不會。
我毫不懷疑那位醫生當時懷有最好的意圖，也遵循了直升機營救指南，但一般來說，我們隻有在拍過X光胸片後才會插入胸腔引流管，因為那樣我們才能确定要治療的是什麼問題，以及到底要在什麼位置插管。
我見過幾次把引流管直接捅進了心髒的，結果是緻命的。
為了插引流管，那位醫生在傷者的肋間注射了局部麻醉藥，然後用手術刀在他胸壁上戳了個口子。
塑料管子被推進受傷建築工的胸腔，好抽出任何阻礙他呼吸的東西，雖然他那會兒既不休克也不氣短。
他隻是酸痛得厲害，但肯定可以自己走到醫院去拍X光胸片。
插管之後男子顯然很困惑，因為那根管子使他痛得更厲害了。
他也沒必要接受靜脈補液，因為焦慮的心情已經使他血壓偏高了。
然而這一切在電視上看無疑效果很好，肯定有助于為空中急救募集資金。
當傷者最終抵達醫院時，X光胸片顯示那根胸腔引流管已經深深紮進了他的右肺組織。
為什麼會這樣？因為他的胸腔裡根本沒有可以容下那根管子的地方，沒有血液或是空氣形成的空間。
之前有一次胸腔感染造成的纖維性粘連已經去除了他的右側胸膜腔，于是這次他的肺部首當其沖，受了一處穿透性刺傷。
他确實有兩根沒有移位的肋骨發生了骨裂，但我打橄榄球時也受過類似的傷，隻噴了幾毫升局部麻醉藥就又上場了。
想到要取消我自己病人的手術，我已經沒好氣了，就隻告訴這家地區性創傷中心的幾個醫生拔掉引流管，在傷口上蓋一塊敷料，然後開一包撲熱息痛叫他回家。
這在開普敦和約翰内斯堡都是常規做法，要不然他們的醫院病床上就會躺滿被刺傷的人。
但那些醫生沒一個敢這麼處理，因為他們的心中無不充滿了自我懷疑和内省：要是哪裡出了問題怎麼辦？那樣大家都會被起訴的。
于是我隻能把他帶到心胸科病房去親自處理，那個可憐的心衰病人也給送回了家，在我這一天的手術清單上留下了一個成本高昂的缺口。
這個建築工人的情況如何？當他的妻子問我胸腔引流是否必要時，我隻能告訴她沒有必要——坦誠責任。
他坐在病房裡的原因是胸口刺傷，而這根本不是他的肋骨挫傷造成的。
他要是坐汽車來的醫院，還會更安全一些，甚至都不用來醫院。
華盛頓創傷中心公布過幾項對穿透傷的研究，得出的就是這樣的結論。
院前急救有時會過度侵入，直接“擡起病人，奔回醫院”反倒能夠救命。
不用說，電視節目沒有播這一段——但他們真應該播一下。
如果這些問題得不到公開讨論，誰也不會從中吸取教訓。
我年輕時曾經編寫過兩本胸部創傷方面的教科書，去美國學習之
這位纖弱的作者顯然是看慣了那些把内省和脆弱當成話題兜售的醫學作家。
但請相信我，對于一個資深的心外科醫生來說，自我懷疑這東西并不是什麼理想特質，這和阿富汗戰場上的狙擊手同理。
我們兩種人都有本職工作要做。
我手術做得好，病人就能得益；手術做差了，病人就會死。
狙擊手擊中目标，恐怖分子就死；如果他沒有把目标的腦袋轟開花，恐怖分子就會殺掉他的戰友。
就這麼簡單。
在這種情況下要内省和自我懷疑幹什麼？ 不過我也知道這套矯揉造作的玩意兒是從哪裡來的。
全國醫學總會的注冊續期考核（revalidation）程序要求我們省察内心，反思自己的醫學實踐；另一方面，法律要求的“坦誠責任”（DutyofCandour）又規定我們要把真相告訴病人——就我的情況而言就是告訴失去親人的悲痛家屬。
因此，我最後來跟各位談談自我懷疑，并解釋下為什麼我要把它徹底抛在身後。
有一天，當值的醫院經理找到我，一開口就堅持要我在我們的病房裡收治一個人，因為他已經快超過急診部的四小時等候時限了。
然而這樣做，就會将我們的最後一張床位從一個情況不斷惡化的心衰病人那裡奪走，他本已經安排好第二天做主動脈瓣和二尖瓣的置換手術。
但經理隻是在做他的工作，于是我禮貌地告訴他我五分鐘後過去，如果他能把那個正在等候的病人推到醫院的走廊裡，他的工作就算完成了。
現在我需要了解一下那位他強行要我收治的先生的情況。
他是一名年輕健壯的建築工人，作業時從一段樓梯上滑落，撞到了右下胸部，感到局部劇痛——考慮到他摔斷了兩根肋骨，這一點并不使人意外。
工友們出于關切打了急救電話，急救中心向建築工地調派了一架昂貴的直升機，上面還配了一名醫生。
在繼續讨論之前，我要先聲明，院前急救服務确實拯救了成千上萬條生命。
但這一次急救，飛機上還多了一名乘客——一個攝影師。
一家電視制作公司正在拍攝一部紀錄片，主題是飛行機器上的白衣天使，因此這次急救必須加上一點戲劇元素：在建築工地的灰塵瓦礫之中，醫生給傷者做了靜脈滴注，還在他胸腔裡插進了一根引流管。
這本書讀到這裡，你想必已經明白了，胸腔引流管的作用是從肺部周圍可能存在的那個名為“胸膜腔”的空間裡抽走血液或空氣。
我之所以說“可能存在”，是因為隻有在肺部漏氣或者胸壁中的動脈受傷流血的情況下，肺和胸壁之間才會出現空間，否則就不會。
我毫不懷疑那位醫生當時懷有最好的意圖，也遵循了直升機營救指南，但一般來說，我們隻有在拍過X光胸片後才會插入胸腔引流管，因為那樣我們才能确定要治療的是什麼問題，以及到底要在什麼位置插管。
我見過幾次把引流管直接捅進了心髒的，結果是緻命的。
為了插引流管，那位醫生在傷者的肋間注射了局部麻醉藥，然後用手術刀在他胸壁上戳了個口子。
塑料管子被推進受傷建築工的胸腔，好抽出任何阻礙他呼吸的東西，雖然他那會兒既不休克也不氣短。
他隻是酸痛得厲害，但肯定可以自己走到醫院去拍X光胸片。
插管之後男子顯然很困惑，因為那根管子使他痛得更厲害了。
他也沒必要接受靜脈補液，因為焦慮的心情已經使他血壓偏高了。
然而這一切在電視上看無疑效果很好，肯定有助于為空中急救募集資金。
當傷者最終抵達醫院時，X光胸片顯示那根胸腔引流管已經深深紮進了他的右肺組織。
為什麼會這樣？因為他的胸腔裡根本沒有可以容下那根管子的地方，沒有血液或是空氣形成的空間。
之前有一次胸腔感染造成的纖維性粘連已經去除了他的右側胸膜腔，于是這次他的肺部首當其沖，受了一處穿透性刺傷。
他确實有兩根沒有移位的肋骨發生了骨裂，但我打橄榄球時也受過類似的傷，隻噴了幾毫升局部麻醉藥就又上場了。
想到要取消我自己病人的手術，我已經沒好氣了，就隻告訴這家地區性創傷中心的幾個醫生拔掉引流管，在傷口上蓋一塊敷料，然後開一包撲熱息痛叫他回家。
這在開普敦和約翰内斯堡都是常規做法，要不然他們的醫院病床上就會躺滿被刺傷的人。
但那些醫生沒一個敢這麼處理，因為他們的心中無不充滿了自我懷疑和内省：要是哪裡出了問題怎麼辦？那樣大家都會被起訴的。
于是我隻能把他帶到心胸科病房去親自處理，那個可憐的心衰病人也給送回了家，在我這一天的手術清單上留下了一個成本高昂的缺口。
這個建築工人的情況如何？當他的妻子問我胸腔引流是否必要時，我隻能告訴她沒有必要——坦誠責任。
他坐在病房裡的原因是胸口刺傷，而這根本不是他的肋骨挫傷造成的。
他要是坐汽車來的醫院，還會更安全一些，甚至都不用來醫院。
華盛頓創傷中心公布過幾項對穿透傷的研究，得出的就是這樣的結論。
院前急救有時會過度侵入，直接“擡起病人，奔回醫院”反倒能夠救命。
不用說，電視節目沒有播這一段——但他們真應該播一下。
如果這些問題得不到公開讨論，誰也不會從中吸取教訓。
我年輕時曾經編寫過兩本胸部創傷方面的教科書，去美國學習之
