第七章 險境
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裂症。
海洛因會誘發兩三個小時的欣快，這成了他應對生活的法門，最終也要了他的命。
我最後一次見他時，他已經全身膿腫，還有敗血症、腎衰竭和一顆徹底感染的爛心髒。
沒人救他，直接讓他上路了。
當我把這些年輕人推進手術室時，他們個個都已是重病纏身，細菌和病毒在血液中翻滾，足以破壞某一片甚至每一片心髒瓣膜。
由于靜脈注射毒品帶來的細菌會進入心髒右側，所以他們往往是三尖瓣先解體。
感染的瓣葉上長滿纖維蛋白腫塊，海藻似的在右心室漂進漂出。
我們把這些腫塊叫作“贅生物”。
它們的樣子很醜，常發出陰溝的氣味，還會有碎渣從上面剝落，并在肺部形成膿腫。
當時我已經見識過紐約布朗克斯區的外科醫生是如何應對這個問題的了。
在哈默史密斯醫院，當我第一次告訴本托爾教授，我決定不顧他的忠告給吸毒者開刀時，他問我準備使用哪種人工瓣膜。
他以為我會說豬瓣膜，但我的回答令他吃了一驚。
我說我打算隻把那片破爛玩意兒切掉，不去用什麼東西替換了。
要是這個瘾君子能做到半年不吸毒，我再把他叫回來植入豬瓣膜。
在紐約時，我學到了一件令我大感意外的事：那些吸毒者往往能在切除三尖瓣的情況下活幾個月，這或許是因為他們的三尖瓣反正早就沒在正常運轉了。
不過美國人沒有在這個神秘領域發表過任何成果，因為沒人關心吸毒者。
因此，聽到我堅持把所謂的瓣膜切除術定為治療方案時，本托爾覺得我瘋了。
當然，大多數吸毒者在切除三尖瓣後都活了下來，但心輸出量和運動耐量會變得非常有限。
右心室的血液會毫無阻礙地流回靜脈系統，他們的肝髒會因此擴張、腫大，也越發疼痛。
他們如果能下定決心停用毒品，後面就會赢得一片嶄新的瓣膜；如果做不到，就會死于右心衰竭、腹痛和反複發作的膿毒症。
我在哈默史密斯做了好幾例三尖瓣切除。
病人的心内膜炎都治好了，但沒有一個戒掉海洛因，從而活到可以植入豬瓣膜的日子。
從這一點上看，我每次都為國民保健服務節省了幾千英鎊，而将這些病人收治入院也能讓我良心稍安。
我從不将自己面對的風險置于病人的需求之上，但也理解其他醫護會擔憂自身的安危。
但問題是，他們越是焦慮，反而越容易把事情搞砸。
*** 1987年夏天，我已經用光了牛津心外科全年的預算，管理層禁止我再進自己的手術室。
就在這時，一家沙特阿拉伯的一線心髒中心有位心外科醫生病休了，在找代班醫生。
那裡完全不缺錢，他們也熱切地想要我去。
不巧的是，我妻子薩拉已經懷孕六個月了，還要顧搬家的事。
雖然時機棘手，但我還是很快置身在了酷熱的沙漠陽光下，等着我的是激動人心的工作量和一支傑出的國際團隊。
來到沙特後不久，中心就收治了一個患有膿毒症的10歲男孩。
小菲利普是歐洲某國駐利雅得大使館一名高官的小兒子。
父母曾把他送進英格蘭的公學念書，但他總是受點小傷就出現瘀青，後來關節也開始自發出血。
他們先是懷疑他得了白血病，當這個可能被排除後，大家都松了一口氣。
下一個懷疑對象是一種自身免疫血小闆疾病，叫“特發性血小闆減少性紫癜”。
我妻子薩拉得過這種病，在倫敦做實習護士生時為此摘除了脾髒。
她當時的症狀和菲利普一樣。
當這種可能也被排除後，醫生發現菲利普得的是缺少凝血因子VIII（“第八因子”），也就是說，他患的是血友病，血漿中的第八因子水平隻有正常值的約5%。
他現在已經依賴于定期輸注第八因子，最開始是在倫敦輸的。
也是在倫敦，醫生聽出他的心髒有雜音，并查出他有一處小小的室間隔缺損。
幾個小兒心内科醫生都說它多半會随着時間自行閉合，沒必要動手術。
父母聽後松了一口氣，因為給血友病人做心外科手術很複雜，至少當時的人是這麼認為的。
如果不大量輸注第八因子，病人就會不停地流血。
這次男孩又是為什麼住進了醫院呢？過去幾周他一直在體重變輕，渾身都不舒服，現在已經瘦得皮包骨，再加上關節全部腫脹變形，看上去很是可憐。
夜裡他總是大汗淋漓，冷氣調到最大也不管用。
然後他會打寒戰，身體不受控制地抖動，就像癫痫發作似的。
他還感到胸痛，深吸氣時尤其疼得厲害——因為死去的肺組織引發了胸膜炎，我們稱之為“受感染栓塞引發的肺梗死”。
一位受人尊敬的美國小兒心内科醫生隻用五分鐘就做出了診斷：菲利普患有三尖瓣心内膜炎，三尖瓣的正下方還有一處感染的室間隔缺損。
他已經在接受強力的抗生素聯合治療，但仍不退燒。
連續超聲心動圖顯示，他瓣膜上感染性贅生物激增，很可能侵入左心室并引發中風。
他們請我關閉心髒裡面的洞口，把那片嚴重滲漏的瓣膜或是修補，或是換掉。
但他的瓣葉正被一群兇猛的“蟲子”啃食，修補談何容易。
再加上他還是個孩子，不能像對待吸毒者那樣直接把瓣膜切掉。
如果真出現最壞的情況，我會縫一片豬瓣膜上去。
我已經知道因為用了受污染的血液制品，艾滋病在血友病人群中蔓延的情況。
1981——1984年，美國有一半的血友病患者受到被污染血液的感染，其中的許多人都在接下來十年内死了。
牛津也發生了同樣的事故，由此引發的訴訟直到2018年仍未了結。
艾滋病可以解釋這個男孩為何如此消瘦，但心内膜炎也可以。
眼下負責任的做法是給他做艾滋病毒（HIV）和肝炎病毒檢測，如果結果是陽性，可以提前警示醫護人員。
檢測需要征求父母的明确許可，但我隻在醫院看到了菲利普的母親。
同事們直接問我，如果男孩檢出HIV陽性，我還願不願意給他開刀。
我毫不猶豫地回答當然願意：這可憐的孩子才這麼小，就已經吃了這麼多苦頭，如果再沒人給他治療，他沒幾天就會死。
我會将自己的安危抛在一邊。
我們外科醫生就是這樣——或者說曾經是這樣。
男孩的母親是法國人，聽到别人把她的兒子和艾滋病聯系在一起，她立刻就動了氣。
她堅持說之前的醫護從沒提過這一點，還宣稱他們在血友病診所認識的人沒有一個在治療中感染HIV。
男孩去的是哪家診所？她不肯說。
那他做過肝炎檢測嗎？做過，沒有肝炎。
我的美國同事感到局面僵持，似乎就要談崩了。
光是想到兒子要做手術，這個女人已經夠緊張了，偏偏她的丈夫還不知去了哪裡。
更何況這裡是沙特阿拉伯，有着嚴格的法律和不同的文化，“艾滋病”在這兒是一個肮髒的字眼。
我制訂了緊急手術計劃，決定告知醫護潛在的風險。
但我最關心的還是控制男孩的出血風險。
為此我需要在麻醉醫師、灌注師、血液病醫生和血庫之間進行協調。
有針對血友病患兒的心髒手術指南嗎？在1987年還沒有。
我們隻能自己一點點摸索。
我們該給他輸注多少第八因子濃縮劑，才能把他的凝血水平從極低提升至正常，消除出血風險？這取決于他的體重。
在心肺轉流
海洛因會誘發兩三個小時的欣快，這成了他應對生活的法門，最終也要了他的命。
我最後一次見他時，他已經全身膿腫，還有敗血症、腎衰竭和一顆徹底感染的爛心髒。
沒人救他，直接讓他上路了。
當我把這些年輕人推進手術室時，他們個個都已是重病纏身，細菌和病毒在血液中翻滾，足以破壞某一片甚至每一片心髒瓣膜。
由于靜脈注射毒品帶來的細菌會進入心髒右側，所以他們往往是三尖瓣先解體。
感染的瓣葉上長滿纖維蛋白腫塊，海藻似的在右心室漂進漂出。
我們把這些腫塊叫作“贅生物”。
它們的樣子很醜，常發出陰溝的氣味，還會有碎渣從上面剝落，并在肺部形成膿腫。
當時我已經見識過紐約布朗克斯區的外科醫生是如何應對這個問題的了。
在哈默史密斯醫院，當我第一次告訴本托爾教授，我決定不顧他的忠告給吸毒者開刀時，他問我準備使用哪種人工瓣膜。
他以為我會說豬瓣膜，但我的回答令他吃了一驚。
我說我打算隻把那片破爛玩意兒切掉，不去用什麼東西替換了。
要是這個瘾君子能做到半年不吸毒，我再把他叫回來植入豬瓣膜。
在紐約時，我學到了一件令我大感意外的事：那些吸毒者往往能在切除三尖瓣的情況下活幾個月，這或許是因為他們的三尖瓣反正早就沒在正常運轉了。
不過美國人沒有在這個神秘領域發表過任何成果，因為沒人關心吸毒者。
因此，聽到我堅持把所謂的瓣膜切除術定為治療方案時，本托爾覺得我瘋了。
當然，大多數吸毒者在切除三尖瓣後都活了下來，但心輸出量和運動耐量會變得非常有限。
右心室的血液會毫無阻礙地流回靜脈系統，他們的肝髒會因此擴張、腫大，也越發疼痛。
他們如果能下定決心停用毒品，後面就會赢得一片嶄新的瓣膜；如果做不到，就會死于右心衰竭、腹痛和反複發作的膿毒症。
我在哈默史密斯做了好幾例三尖瓣切除。
病人的心内膜炎都治好了，但沒有一個戒掉海洛因，從而活到可以植入豬瓣膜的日子。
從這一點上看，我每次都為國民保健服務節省了幾千英鎊，而将這些病人收治入院也能讓我良心稍安。
我從不将自己面對的風險置于病人的需求之上，但也理解其他醫護會擔憂自身的安危。
但問題是，他們越是焦慮，反而越容易把事情搞砸。
*** 1987年夏天，我已經用光了牛津心外科全年的預算，管理層禁止我再進自己的手術室。
就在這時，一家沙特阿拉伯的一線心髒中心有位心外科醫生病休了，在找代班醫生。
那裡完全不缺錢，他們也熱切地想要我去。
不巧的是，我妻子薩拉已經懷孕六個月了，還要顧搬家的事。
雖然時機棘手，但我還是很快置身在了酷熱的沙漠陽光下，等着我的是激動人心的工作量和一支傑出的國際團隊。
來到沙特後不久，中心就收治了一個患有膿毒症的10歲男孩。
小菲利普是歐洲某國駐利雅得大使館一名高官的小兒子。
父母曾把他送進英格蘭的公學念書，但他總是受點小傷就出現瘀青，後來關節也開始自發出血。
他們先是懷疑他得了白血病，當這個可能被排除後，大家都松了一口氣。
下一個懷疑對象是一種自身免疫血小闆疾病，叫“特發性血小闆減少性紫癜”。
我妻子薩拉得過這種病，在倫敦做實習護士生時為此摘除了脾髒。
她當時的症狀和菲利普一樣。
當這種可能也被排除後，醫生發現菲利普得的是缺少凝血因子VIII（“第八因子”），也就是說，他患的是血友病，血漿中的第八因子水平隻有正常值的約5%。
他現在已經依賴于定期輸注第八因子，最開始是在倫敦輸的。
也是在倫敦，醫生聽出他的心髒有雜音，并查出他有一處小小的室間隔缺損。
幾個小兒心内科醫生都說它多半會随着時間自行閉合，沒必要動手術。
父母聽後松了一口氣，因為給血友病人做心外科手術很複雜，至少當時的人是這麼認為的。
如果不大量輸注第八因子，病人就會不停地流血。
這次男孩又是為什麼住進了醫院呢？過去幾周他一直在體重變輕，渾身都不舒服，現在已經瘦得皮包骨，再加上關節全部腫脹變形，看上去很是可憐。
夜裡他總是大汗淋漓，冷氣調到最大也不管用。
然後他會打寒戰，身體不受控制地抖動，就像癫痫發作似的。
他還感到胸痛，深吸氣時尤其疼得厲害——因為死去的肺組織引發了胸膜炎，我們稱之為“受感染栓塞引發的肺梗死”。
一位受人尊敬的美國小兒心内科醫生隻用五分鐘就做出了診斷：菲利普患有三尖瓣心内膜炎，三尖瓣的正下方還有一處感染的室間隔缺損。
他已經在接受強力的抗生素聯合治療，但仍不退燒。
連續超聲心動圖顯示，他瓣膜上感染性贅生物激增，很可能侵入左心室并引發中風。
他們請我關閉心髒裡面的洞口，把那片嚴重滲漏的瓣膜或是修補，或是換掉。
但他的瓣葉正被一群兇猛的“蟲子”啃食，修補談何容易。
再加上他還是個孩子，不能像對待吸毒者那樣直接把瓣膜切掉。
如果真出現最壞的情況，我會縫一片豬瓣膜上去。
我已經知道因為用了受污染的血液制品，艾滋病在血友病人群中蔓延的情況。
1981——1984年，美國有一半的血友病患者受到被污染血液的感染，其中的許多人都在接下來十年内死了。
牛津也發生了同樣的事故，由此引發的訴訟直到2018年仍未了結。
艾滋病可以解釋這個男孩為何如此消瘦，但心内膜炎也可以。
眼下負責任的做法是給他做艾滋病毒（HIV）和肝炎病毒檢測，如果結果是陽性，可以提前警示醫護人員。
檢測需要征求父母的明确許可，但我隻在醫院看到了菲利普的母親。
同事們直接問我，如果男孩檢出HIV陽性，我還願不願意給他開刀。
我毫不猶豫地回答當然願意：這可憐的孩子才這麼小，就已經吃了這麼多苦頭，如果再沒人給他治療，他沒幾天就會死。
我會将自己的安危抛在一邊。
我們外科醫生就是這樣——或者說曾經是這樣。
男孩的母親是法國人，聽到别人把她的兒子和艾滋病聯系在一起，她立刻就動了氣。
她堅持說之前的醫護從沒提過這一點，還宣稱他們在血友病診所認識的人沒有一個在治療中感染HIV。
男孩去的是哪家診所？她不肯說。
那他做過肝炎檢測嗎？做過，沒有肝炎。
我的美國同事感到局面僵持，似乎就要談崩了。
光是想到兒子要做手術，這個女人已經夠緊張了，偏偏她的丈夫還不知去了哪裡。
更何況這裡是沙特阿拉伯，有着嚴格的法律和不同的文化，“艾滋病”在這兒是一個肮髒的字眼。
我制訂了緊急手術計劃，決定告知醫護潛在的風險。
但我最關心的還是控制男孩的出血風險。
為此我需要在麻醉醫師、灌注師、血液病醫生和血庫之間進行協調。
有針對血友病患兒的心髒手術指南嗎？在1987年還沒有。
我們隻能自己一點點摸索。
我們該給他輸注多少第八因子濃縮劑，才能把他的凝血水平從極低提升至正常，消除出血風險？這取決于他的體重。
在心肺轉流
