卷之三 結胸心下痞(髒結附) 心下痞證治第四
關燈
小
中
大
法。
概治諸症也。
前五瀉心湯諸症。
無論寒熱攻補之法。
皆以邪在中焦為治。
而不知更有氣虛下陷。
利在下焦者。
故曰理中者。
但能理中焦之虛寒而已。
與下焦毫不相涉。
病藥相懸。
故其利益甚也。
謂之益甚者。
言藥不中病。
不能止而益甚。
非理中有所妨害而使之益甚也。
尚論以鄰國為壑譬之。
亦過情之論也。
病既在下。
大腸滑洩。
非重不足以達下。
非澀不足以固其脫。
故以赤石脂禹餘糧湯主之。
然此方此法。
猶是過文語氣。
非仲景着意處。
其所重者。
全在複利不止。
當利其小便句。
言元氣未盡虛脫。
不過大腸滑洩。
則以石脂餘糧澀之。
亦足以取效。
若已下再下。
真氣已虛。
下焦無火。
真陽不能司其蒸騰氣化之功。
則清濁不能升降。
水谷不得分消。
故利複不止。
豈澀藥所能治哉。
必使下焦有火。
氣化流行。
而後可以言治也。
其但言當利小便而不立方者。
以三焦膀胱氣化之說繁多。
非一言可蔽。
故不具載也。
若後之以道自任者。
學力優深。
經義精熟。
胸中自能了然。
何必多贅。
所以仲景自叙中雲。
觀今之醫。
不念思求經旨。
以演其所知。
各承家技。
終始順舊。
省疾問病。
務在口給。
而欲視死别生。
實為難矣。
膀胱氣化說。
見五苓散方論中。
x赤石脂禹餘糧湯方x赤石脂（一斤研碎）禹餘糧（一斤研碎） 以上二味。
以水六升。
煮取二升。
去滓。
分三服。
徐之才曰。
澀可去脫。
牡蛎龍骨之屬是也。
李時珍雲。
牡蛎龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮诃子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。
而石脂禹餘糧。
皆手足陽明經藥。
石脂氣溫體重性澀。
澀而重。
故能收濕固下。
甘而溫。
故能益氣調中。
中者。
腸胃肌肉也。
下者。
腸洩痢也。
禹餘糧性澀。
故主下焦。
李先知詩曰。
下焦有病患難會。
須用餘糧赤石脂是也。
時珍又雲。
脫有氣脫血脫精脫神脫。
脫則散而不收。
故用酸澀溫平之藥。
以斂其耗散。
然氣者。
血之帥也。
故氣脫當兼以氣藥。
血脫當兼以血藥及兼氣藥。
所以桃花湯之立治。
又不同也。
本以下之故。
心下痞。
與瀉心湯。
痞不解。
其人渴而口燥煩。
小便不利者。
五苓散主之。
言本以誤下之故。
以緻邪氣入裡而心下痞硬。
則當與瀉心湯矣。
然瀉心之用不一。
有誤下寒邪外入之痞。
即緊反入裡也。
有下後胃虛内作之痞。
有汗解以後陰邪内結之痞。
所以有攻下熱實之法。
又有攻下而兼溫經複陽之法。
有溫中散痞之法。
有溫補宣開之法。
大抵皆因證而施。
故治法各異。
此所謂痞者。
蓋太陽表邪入裡之痞也。
因膀胱為太陽之腑。
痞雖結于心下。
而邪已入裡。
内犯膀胱。
雖用瀉心之法。
非惟痞不得解。
且其人渴而口燥煩。
小便不利矣。
夫足太陽膀胱者。
津液之府也。
必藉三焦之氣化而後行焉。
所謂氣化者。
下焦之氣上騰。
然後上焦之氣下降。
氣上騰則津液上行而為涕唾。
氣下降則津液下走而為便瀉。
邪犯膀胱。
則下焦之氣不上升而氣液不騰。
故口渴而燥煩。
下氣既不上升。
則上焦無以下降而小便不利。
故以五苓散主之。
說見五苓散方論中。
然渴而口燥煩。
與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。
雖有誤汗誤下之殊。
而下焦虛寒無火。
則無異也。
但認定經絡。
審清脈理。
有何疑憚。
而至逡巡畏縮哉。
要之臨證狐疑。
處方猶豫。
皆平日信道不笃。
工夫未盡耳。
豈古人有所隐秘乎。
太陽中風。
下利嘔逆。
表解者。
乃可攻之。
其人汗出。
發作有時。
頭痛心下痞硬。
滿引脅下痛。
幹嘔短氣。
汗出不惡寒者。
此表解裡未和也。
十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。
則為結胸。
寒傷營而誤下之。
則作痞。
以此釋仲景發于陽發于陰之義。
前已有傷寒六七日之結胸熱實。
及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。
又半夏瀉心湯條内。
以傷寒而且結且痞矣。
此條又以太陽中風而為心下痞硬。
則仲景之發于陽發于陰之意。
在乎陰經陽經。
而不在于中風傷寒也明矣。
此節不叙表證。
即曰下利嘔逆者。
邪熱已犯腸胃。
裡已受邪。
似可攻下。
然邪雖入裡。
必表邪已解者。
乃可攻之。
若表證未除者。
未可攻也。
。
熱汗微出也。
其人然身熱汗出而發作有時者。
即邪入陽明。
自汗潮熱之類是也。
頭痛非必表症而後有也。
邪結于裡。
陽邪怫郁于上而頭痛也。
心下痞硬而滿牽。
引脅下痛者。
乃邪已入裡。
痞塞于中焦胃脘之間。
故心下痞硬也。
若但屬氣痞。
則不至硬滿而引及脅下作痛矣。
因邪既入裡。
胃不能行其津液。
以緻水飲停蓄。
故心下硬滿。
氣不得伸。
其痛牽引脅下也。
即生姜瀉心湯條下所雲。
心下痞硬。
脅下有水氣。
又所謂水結在胸脅者是也。
邪在胃中。
故氣逆而幹嘔。
中焦痞塞。
故中滿而短氣。
皆必攻之症也。
然必汗出而不惡寒者。
乃為表邪盡解。
已入陽明。
止裡邪未和耳。
裡未和者。
胃困于邪。
不能使津液流貫。
停蓄于胸脅之間。
非結胸熱實。
心下痛。
按之石硬者比也。
結胸有熱實。
故主之以大陷胸湯。
而以大黃芒硝為君。
此雖痞症之實者。
然終不若結胸之有實熱者也。
所以當蠲其水濕痰飲之邪。
則胃和而氣自流通矣。
故以十棗湯主之。
x十棗湯方x芫花（熬）甘遂大戟大棗（十枚擘） 上上三味。
等分各别搗為散。
以水一升半。
先煮大棗肥者十枚。
取八合。
去滓。
内藥末。
強人服一錢匕。
羸人服半錢。
溫服之。
平旦服。
若下少病不除者。
明日更服。
加半錢得快下利後。
糜粥自養。
李時珍雲。
仲景治傷寒。
蓋以小青龍治未發散之表邪。
使水氣自毛竅而出。
乃内經所謂開鬼門法也。
十棗湯驅逐裡邪。
使水氣自大小便而洩。
乃内經所謂潔淨府。
去陳法也。
五飲之中。
水濕之流于腸胃者為痰飲。
令人腹鳴吐水。
胸脅支滿。
或作洩瀉。
芫花大戟甘遂之性。
逐水洩濕。
能直達水飲窠囊隐僻之處。
可徐徐用之。
取效甚捷。
餘參考方書。
如控涎丹小胃丹舟車神丸等法。
雖後賢變通之法。
然皆本之于此。
夫芫花辛溫而有小毒。
能治水飲痰脅下痛。
大戟苦寒而有小毒。
能洩髒腑之水濕。
甘遂苦寒有毒。
而能行經隧之水濕。
蓋因三者性未馴良。
氣質峻悍。
用之可洩真氣。
故以大棗之甘和滞緩。
以柔其性氣。
裹其鋒芒。
然亦強者不過服一錢匕。
羸者減至半錢而已。
又以肥棗十枚。
煮汁八合和之。
若服之而下少病未除者。
又必至明日。
方可更服。
仲景制方之妙。
可謂臨深履薄。
惴惴焉矣。
而近世醫師。
猶絕不用之。
即遇其證。
及見此方。
讀之未終。
無不惶駭卻走。
齧指吐舌而已。
其所長者。
不過隐忍姑息。
以示慎重。
唯坐觀成敗。
聽其自為進退。
以圖僥幸。
成則妄自居功。
敗則委之命數而已。
豈知佳兵雖不祥之器。
然禁暴除亂。
非此不可。
苟欲戡禍亂而緻太平者。
其可少乎哉。
仲景處方。
以柔制剛。
以寬濟猛。
其控禦之法。
如無撫綏之衆。
紀律之兵。
以之治實。
又何虞焉。
況大棗之用。
其韬鋒斂锷。
不啻虎皮包倒載之戈。
笏冕脫虎贲之劍矣
概治諸症也。
前五瀉心湯諸症。
無論寒熱攻補之法。
皆以邪在中焦為治。
而不知更有氣虛下陷。
利在下焦者。
故曰理中者。
但能理中焦之虛寒而已。
與下焦毫不相涉。
病藥相懸。
故其利益甚也。
謂之益甚者。
言藥不中病。
不能止而益甚。
非理中有所妨害而使之益甚也。
尚論以鄰國為壑譬之。
亦過情之論也。
病既在下。
大腸滑洩。
非重不足以達下。
非澀不足以固其脫。
故以赤石脂禹餘糧湯主之。
然此方此法。
猶是過文語氣。
非仲景着意處。
其所重者。
全在複利不止。
當利其小便句。
言元氣未盡虛脫。
不過大腸滑洩。
則以石脂餘糧澀之。
亦足以取效。
若已下再下。
真氣已虛。
下焦無火。
真陽不能司其蒸騰氣化之功。
則清濁不能升降。
水谷不得分消。
故利複不止。
豈澀藥所能治哉。
必使下焦有火。
氣化流行。
而後可以言治也。
其但言當利小便而不立方者。
以三焦膀胱氣化之說繁多。
非一言可蔽。
故不具載也。
若後之以道自任者。
學力優深。
經義精熟。
胸中自能了然。
何必多贅。
所以仲景自叙中雲。
觀今之醫。
不念思求經旨。
以演其所知。
各承家技。
終始順舊。
省疾問病。
務在口給。
而欲視死别生。
實為難矣。
膀胱氣化說。
見五苓散方論中。
x赤石脂禹餘糧湯方x赤石脂（一斤研碎）禹餘糧（一斤研碎） 以上二味。
以水六升。
煮取二升。
去滓。
分三服。
徐之才曰。
澀可去脫。
牡蛎龍骨之屬是也。
李時珍雲。
牡蛎龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮诃子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。
而石脂禹餘糧。
皆手足陽明經藥。
石脂氣溫體重性澀。
澀而重。
故能收濕固下。
甘而溫。
故能益氣調中。
中者。
腸胃肌肉也。
下者。
腸洩痢也。
禹餘糧性澀。
故主下焦。
李先知詩曰。
下焦有病患難會。
須用餘糧赤石脂是也。
時珍又雲。
脫有氣脫血脫精脫神脫。
脫則散而不收。
故用酸澀溫平之藥。
以斂其耗散。
然氣者。
血之帥也。
故氣脫當兼以氣藥。
血脫當兼以血藥及兼氣藥。
所以桃花湯之立治。
又不同也。
本以下之故。
心下痞。
與瀉心湯。
痞不解。
其人渴而口燥煩。
小便不利者。
五苓散主之。
言本以誤下之故。
以緻邪氣入裡而心下痞硬。
則當與瀉心湯矣。
然瀉心之用不一。
有誤下寒邪外入之痞。
即緊反入裡也。
有下後胃虛内作之痞。
有汗解以後陰邪内結之痞。
所以有攻下熱實之法。
又有攻下而兼溫經複陽之法。
有溫中散痞之法。
有溫補宣開之法。
大抵皆因證而施。
故治法各異。
此所謂痞者。
蓋太陽表邪入裡之痞也。
因膀胱為太陽之腑。
痞雖結于心下。
而邪已入裡。
内犯膀胱。
雖用瀉心之法。
非惟痞不得解。
且其人渴而口燥煩。
小便不利矣。
夫足太陽膀胱者。
津液之府也。
必藉三焦之氣化而後行焉。
所謂氣化者。
下焦之氣上騰。
然後上焦之氣下降。
氣上騰則津液上行而為涕唾。
氣下降則津液下走而為便瀉。
邪犯膀胱。
則下焦之氣不上升而氣液不騰。
故口渴而燥煩。
下氣既不上升。
則上焦無以下降而小便不利。
故以五苓散主之。
說見五苓散方論中。
然渴而口燥煩。
與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。
雖有誤汗誤下之殊。
而下焦虛寒無火。
則無異也。
但認定經絡。
審清脈理。
有何疑憚。
而至逡巡畏縮哉。
要之臨證狐疑。
處方猶豫。
皆平日信道不笃。
工夫未盡耳。
豈古人有所隐秘乎。
太陽中風。
下利嘔逆。
表解者。
乃可攻之。
其人汗出。
發作有時。
頭痛心下痞硬。
滿引脅下痛。
幹嘔短氣。
汗出不惡寒者。
此表解裡未和也。
十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。
則為結胸。
寒傷營而誤下之。
則作痞。
以此釋仲景發于陽發于陰之義。
前已有傷寒六七日之結胸熱實。
及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。
又半夏瀉心湯條内。
以傷寒而且結且痞矣。
此條又以太陽中風而為心下痞硬。
則仲景之發于陽發于陰之意。
在乎陰經陽經。
而不在于中風傷寒也明矣。
此節不叙表證。
即曰下利嘔逆者。
邪熱已犯腸胃。
裡已受邪。
似可攻下。
然邪雖入裡。
必表邪已解者。
乃可攻之。
若表證未除者。
未可攻也。
。
熱汗微出也。
其人然身熱汗出而發作有時者。
即邪入陽明。
自汗潮熱之類是也。
頭痛非必表症而後有也。
邪結于裡。
陽邪怫郁于上而頭痛也。
心下痞硬而滿牽。
引脅下痛者。
乃邪已入裡。
痞塞于中焦胃脘之間。
故心下痞硬也。
若但屬氣痞。
則不至硬滿而引及脅下作痛矣。
因邪既入裡。
胃不能行其津液。
以緻水飲停蓄。
故心下硬滿。
氣不得伸。
其痛牽引脅下也。
即生姜瀉心湯條下所雲。
心下痞硬。
脅下有水氣。
又所謂水結在胸脅者是也。
邪在胃中。
故氣逆而幹嘔。
中焦痞塞。
故中滿而短氣。
皆必攻之症也。
然必汗出而不惡寒者。
乃為表邪盡解。
已入陽明。
止裡邪未和耳。
裡未和者。
胃困于邪。
不能使津液流貫。
停蓄于胸脅之間。
非結胸熱實。
心下痛。
按之石硬者比也。
結胸有熱實。
故主之以大陷胸湯。
而以大黃芒硝為君。
此雖痞症之實者。
然終不若結胸之有實熱者也。
所以當蠲其水濕痰飲之邪。
則胃和而氣自流通矣。
故以十棗湯主之。
x十棗湯方x芫花（熬）甘遂大戟大棗（十枚擘） 上上三味。
等分各别搗為散。
以水一升半。
先煮大棗肥者十枚。
取八合。
去滓。
内藥末。
強人服一錢匕。
羸人服半錢。
溫服之。
平旦服。
若下少病不除者。
明日更服。
加半錢得快下利後。
糜粥自養。
李時珍雲。
仲景治傷寒。
蓋以小青龍治未發散之表邪。
使水氣自毛竅而出。
乃内經所謂開鬼門法也。
十棗湯驅逐裡邪。
使水氣自大小便而洩。
乃内經所謂潔淨府。
去陳法也。
五飲之中。
水濕之流于腸胃者為痰飲。
令人腹鳴吐水。
胸脅支滿。
或作洩瀉。
芫花大戟甘遂之性。
逐水洩濕。
能直達水飲窠囊隐僻之處。
可徐徐用之。
取效甚捷。
餘參考方書。
如控涎丹小胃丹舟車神丸等法。
雖後賢變通之法。
然皆本之于此。
夫芫花辛溫而有小毒。
能治水飲痰脅下痛。
大戟苦寒而有小毒。
能洩髒腑之水濕。
甘遂苦寒有毒。
而能行經隧之水濕。
蓋因三者性未馴良。
氣質峻悍。
用之可洩真氣。
故以大棗之甘和滞緩。
以柔其性氣。
裹其鋒芒。
然亦強者不過服一錢匕。
羸者減至半錢而已。
又以肥棗十枚。
煮汁八合和之。
若服之而下少病未除者。
又必至明日。
方可更服。
仲景制方之妙。
可謂臨深履薄。
惴惴焉矣。
而近世醫師。
猶絕不用之。
即遇其證。
及見此方。
讀之未終。
無不惶駭卻走。
齧指吐舌而已。
其所長者。
不過隐忍姑息。
以示慎重。
唯坐觀成敗。
聽其自為進退。
以圖僥幸。
成則妄自居功。
敗則委之命數而已。
豈知佳兵雖不祥之器。
然禁暴除亂。
非此不可。
苟欲戡禍亂而緻太平者。
其可少乎哉。
仲景處方。
以柔制剛。
以寬濟猛。
其控禦之法。
如無撫綏之衆。
紀律之兵。
以之治實。
又何虞焉。
況大棗之用。
其韬鋒斂锷。
不啻虎皮包倒載之戈。
笏冕脫虎贲之劍矣