卷之三 結胸心下痞(髒結附) 心下痞證治第四
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貫胃屬脾絡嗌。
與足陽明相為表裡也。
胃陽衰弱。
氣不流行。
陰寒閉塞。
故心下痞硬。
胃寒不能腐化。
脾弱不能健運。
故幹噫食臭也。
噫者。
嗳食氣也。
胃寒不化。
宿食停留而嗳食酸臭也。
靈樞口問篇雲。
寒氣客于胃。
厥逆從下上。
散複出于胃。
故為噫。
素問脈解篇雲。
太陰所謂病脹。
上走心為噫者。
陰盛而上走陽明也。
中焦痞塞。
脾不能為胃行其津液。
傳化失常。
津液不流。
故水氣旁聚于脅下。
氣滞不得流行。
所以腹中雷鳴。
中氣不守。
清陽不升。
脾氣下陷。
水谷不分而下利。
故以生姜瀉心湯主之。
x生姜瀉心湯方x生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）幹姜（一兩）半夏（半升洗）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘） 上八味。
以水一鬥。
煮取六升。
去滓。
再煎取三升。
溫服一升。
日三服。
生姜瀉心湯。
即半夏瀉心湯而增入生姜也。
半夏瀉心。
本所以治但滿不痛之虛痞者也。
此則汗後外邪已解。
雖非誤下之變。
而中氣虛寒。
陽和不布。
三焦不能宣化。
津液不得流行。
尤甚于但滿不痛。
故加生姜以宣之。
徐之才曰。
宣可去壅。
生姜橘皮之屬是也。
李東垣雲。
外感六淫之邪。
欲傳入裡。
三陰實而不受。
逆于胸中天分氣分。
窒塞不通。
或哕或嘔。
所謂壅也。
三陰者。
脾也。
故必以破氣藥瀉其壅塞。
李時珍曰。
壅者。
塞也。
宣者。
布也。
散也。
郁塞之病。
不升不降。
傳化失常。
必藥以宣布敷散之。
如承流宣化之意也。
蓋生姜辛而能散。
溫而能走。
故以為宣揚開發之主。
流通其郁滞陰濁之氣。
鼓動其傳化轉運之機。
或曰脅下有水氣。
何以不用十棗乎。
曰十棗湯證乃太陽中風之邪入裡。
下利嘔逆。
頭痛心下痞硬。
滿引脅下痛。
幹嘔短氣。
至汗出不惡寒。
表邪已解。
裡邪已實。
故用之以逐飲和裡。
此條乃脾胃虛寒。
太陰經之虛痞也。
故以幹姜半夏溫中蠲飲足矣。
減用幹姜至一兩者。
以生姜四兩故也。
又以人參炙甘草補助正氣。
使氣盛流行。
然後能宣通布散也。
黃芩黃連大棗之用。
一如半夏瀉心湯之制而已。
觀仲景五等瀉心湯之法。
其攻補進退。
陰陽虛實。
無不各盡其制。
其所以裁成輔相者。
為何如哉。
傷寒發熱。
汗出不解。
心下痞硬。
嘔吐而下利者。
大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。
乃自表傳裡之痞也。
以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。
汗之則當解矣。
乃汗之而不解。
非汗之不徹。
即邪氣深重也。
遂至傳入于裡而心下痞硬。
以客邪在裡。
不得發越。
故上吐下洩。
此為變逆已甚。
勢所必攻。
然其未盡入裡之邪。
猶在半表。
若但下之。
恐其邪亦并陷入。
故以小柴胡湯入承氣之半。
名之曰大柴胡湯以雙解之。
庶幾外邪可解。
裡邪得洩。
而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。
邪在裡也。
加芍藥者。
汗後下利。
斂陰氣也。
下利而用大黃者。
邪實則通因通用也。
此與結胸條中之大柴胡互相發明。
可見痞症之邪從外入者。
與熱入之結胸。
名雖異而實同。
其感受與治法。
不甚相懸也。
傷寒發汗。
若吐若下解後。
心下痞硬。
噫氣不除者。
旋複代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。
已發其汗。
又或吐或下。
表裡已解之後。
而心下痞硬。
噫氣不除者。
因邪氣雖去。
而胃中陽氣虛損。
陰寒痞塞。
陽氣不得流行。
脾弱不能健運。
故氣上逆而嗳食氣也。
此條比前生姜瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。
而少胃中不和。
脅下水氣。
腹中雷鳴下利諸證。
為較輕矣。
故增減生姜瀉心湯之制。
而以旋複代赭石湯主之也。
辨誤前注皆曰伏飲為逆。
而以旋複半夏蠲飲。
不知陰邪痞塞。
胃氣不行。
凡水飲入胃。
皆可停蓄。
聚為痰飲。
何必執泥其說。
若能使胃氣通行。
則精液無不流貫矣。
注謂胃氣上逆。
全不下行。
有升無降。
而以素問之弦絕者聲嘶。
土敗者聲哕二句證之。
誤矣。
按素問寶命全角論。
黃帝問雲。
君王衆庶。
盡欲全角。
形之疾病。
莫知其情。
留淫日深。
着于骨髓。
心私慮之。
餘欲針除其病。
岐伯對曰。
夫鹽之味鹹者。
其氣令器津洩。
弦絕者。
其音嘶敗。
木敷者其葉發。
（溯洄集雲太素作木陳者其葉落）病深者其聲哕。
人有此三者。
是為壞腑。
毒藥無治。
短針無取。
此皆絕皮傷肉。
血氣争黑。
蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。
而伯對以病之深而将敗者。
豈能悉愈。
若留淫日深。
着于骨髓者。
如鹽之味鹹。
其氣味深入浸潤。
雖以磁器之堅。
亦能滲透而津洩其鹵液。
以譬邪氣之浸淫于筋骨髒腑之中。
而難于洗拔。
且腎為潤下鹹水之髒。
若下洩不固。
則腎之元陽精氣敗絕矣。
又如絲弦之将絕。
則其音聲必破碎而嘶敗。
以譬脈之弦絕急者。
為肝氣将絕。
豈若木之敷榮者。
能生發其枝葉乎。
所以病之深而難治者。
胃氣敗而脾絕。
聲必哕逆也。
謂之壞腑者。
人身之軀殼。
所以藏五髒六腑如藏器之府。
靈樞脹論曰。
髒腑之在胸脅腹裡也。
若匮匣之藏禁器也。
若人而有此三髒之敗。
是謂壞腑。
雖毒藥無能治。
短針不能取。
若徒用之。
适足以絕皮傷肉而無益也。
何也。
病情至此。
氣乖血死。
血氣争黑而不可治也。
奈何注家引必死不治之經文。
以證仲景論中。
邪氣已解。
極輕不死之痞症。
緻經論之旨并失。
且此篇經義。
自唐王太仆以來。
俱未之能解。
豈可引之以作證邪。
嗟乎。
素問雖上古典墳。
義深難解。
其旨豈終晦乎。
易曰。
書不盡言。
言不盡意。
然則聖人之意。
其終不可見乎。
倘後之人。
或有能解之者。
則如之何。
x旋複代赭石湯方x旋複花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩切）半夏（半升）代赭石（一兩）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙） 上七味。
以水一鬥。
煮取六升。
去滓。
再煎取三升。
溫服一升。
日三服。
金匮所謂七物旋複代赭石湯者。
即生姜瀉心湯之意而增減之也。
以證有輕重。
故方亦因之而為損益也。
夫生姜瀉心之症。
水氣聚于脅下。
腹中雷鳴而下利。
以陰氣過盛。
故以生姜之宣散。
同幹姜之辛熱。
以開其陰痞。
又恐寒邪拒格。
入而不受。
故用芩連之反佐以導引之。
此條不過心下虛痞。
噫氣不除耳。
因減去幹姜。
故不須寒涼之反佐。
但多加生姜一兩以代幹姜。
增益其辛溫宣散之用。
助參甘而成溫補開豁之功而已。
旋複花。
神農本經言其能治結氣脅滿。
除水下氣。
故用之以為君。
李時珍雲。
代赭石乃手足厥陰之藥。
取其鎮重。
故能除上走之噫。
此方較之五瀉心湯。
為和平之正治。
無用出奇。
不須霸術。
所謂無黨無偏。
王道平平者乎。
傷寒服湯藥。
下利不止。
心下痞硬。
服瀉心湯已。
複以他藥下之。
利不止。
醫以理中與之。
利益甚。
理中者理中焦。
此利在下焦。
赤石脂禹餘糧湯主之。
複利不止者。
當利其小便。
湯藥。
蕩滌之藥也。
他藥。
亦下藥也。
此條自傷寒服湯藥至利不止。
皆承前誤下成痞之義。
不必重看醫以理中與之一段。
蓋示人以病無一定之情。
治有變通之法。
當審察機宜。
随時應變。
未可專守一
與足陽明相為表裡也。
胃陽衰弱。
氣不流行。
陰寒閉塞。
故心下痞硬。
胃寒不能腐化。
脾弱不能健運。
故幹噫食臭也。
噫者。
嗳食氣也。
胃寒不化。
宿食停留而嗳食酸臭也。
靈樞口問篇雲。
寒氣客于胃。
厥逆從下上。
散複出于胃。
故為噫。
素問脈解篇雲。
太陰所謂病脹。
上走心為噫者。
陰盛而上走陽明也。
中焦痞塞。
脾不能為胃行其津液。
傳化失常。
津液不流。
故水氣旁聚于脅下。
氣滞不得流行。
所以腹中雷鳴。
中氣不守。
清陽不升。
脾氣下陷。
水谷不分而下利。
故以生姜瀉心湯主之。
x生姜瀉心湯方x生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）幹姜（一兩）半夏（半升洗）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘） 上八味。
以水一鬥。
煮取六升。
去滓。
再煎取三升。
溫服一升。
日三服。
生姜瀉心湯。
即半夏瀉心湯而增入生姜也。
半夏瀉心。
本所以治但滿不痛之虛痞者也。
此則汗後外邪已解。
雖非誤下之變。
而中氣虛寒。
陽和不布。
三焦不能宣化。
津液不得流行。
尤甚于但滿不痛。
故加生姜以宣之。
徐之才曰。
宣可去壅。
生姜橘皮之屬是也。
李東垣雲。
外感六淫之邪。
欲傳入裡。
三陰實而不受。
逆于胸中天分氣分。
窒塞不通。
或哕或嘔。
所謂壅也。
三陰者。
脾也。
故必以破氣藥瀉其壅塞。
李時珍曰。
壅者。
塞也。
宣者。
布也。
散也。
郁塞之病。
不升不降。
傳化失常。
必藥以宣布敷散之。
如承流宣化之意也。
蓋生姜辛而能散。
溫而能走。
故以為宣揚開發之主。
流通其郁滞陰濁之氣。
鼓動其傳化轉運之機。
或曰脅下有水氣。
何以不用十棗乎。
曰十棗湯證乃太陽中風之邪入裡。
下利嘔逆。
頭痛心下痞硬。
滿引脅下痛。
幹嘔短氣。
至汗出不惡寒。
表邪已解。
裡邪已實。
故用之以逐飲和裡。
此條乃脾胃虛寒。
太陰經之虛痞也。
故以幹姜半夏溫中蠲飲足矣。
減用幹姜至一兩者。
以生姜四兩故也。
又以人參炙甘草補助正氣。
使氣盛流行。
然後能宣通布散也。
黃芩黃連大棗之用。
一如半夏瀉心湯之制而已。
觀仲景五等瀉心湯之法。
其攻補進退。
陰陽虛實。
無不各盡其制。
其所以裁成輔相者。
為何如哉。
傷寒發熱。
汗出不解。
心下痞硬。
嘔吐而下利者。
大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。
乃自表傳裡之痞也。
以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。
汗之則當解矣。
乃汗之而不解。
非汗之不徹。
即邪氣深重也。
遂至傳入于裡而心下痞硬。
以客邪在裡。
不得發越。
故上吐下洩。
此為變逆已甚。
勢所必攻。
然其未盡入裡之邪。
猶在半表。
若但下之。
恐其邪亦并陷入。
故以小柴胡湯入承氣之半。
名之曰大柴胡湯以雙解之。
庶幾外邪可解。
裡邪得洩。
而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。
邪在裡也。
加芍藥者。
汗後下利。
斂陰氣也。
下利而用大黃者。
邪實則通因通用也。
此與結胸條中之大柴胡互相發明。
可見痞症之邪從外入者。
與熱入之結胸。
名雖異而實同。
其感受與治法。
不甚相懸也。
傷寒發汗。
若吐若下解後。
心下痞硬。
噫氣不除者。
旋複代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。
已發其汗。
又或吐或下。
表裡已解之後。
而心下痞硬。
噫氣不除者。
因邪氣雖去。
而胃中陽氣虛損。
陰寒痞塞。
陽氣不得流行。
脾弱不能健運。
故氣上逆而嗳食氣也。
此條比前生姜瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。
而少胃中不和。
脅下水氣。
腹中雷鳴下利諸證。
為較輕矣。
故增減生姜瀉心湯之制。
而以旋複代赭石湯主之也。
辨誤前注皆曰伏飲為逆。
而以旋複半夏蠲飲。
不知陰邪痞塞。
胃氣不行。
凡水飲入胃。
皆可停蓄。
聚為痰飲。
何必執泥其說。
若能使胃氣通行。
則精液無不流貫矣。
注謂胃氣上逆。
全不下行。
有升無降。
而以素問之弦絕者聲嘶。
土敗者聲哕二句證之。
誤矣。
按素問寶命全角論。
黃帝問雲。
君王衆庶。
盡欲全角。
形之疾病。
莫知其情。
留淫日深。
着于骨髓。
心私慮之。
餘欲針除其病。
岐伯對曰。
夫鹽之味鹹者。
其氣令器津洩。
弦絕者。
其音嘶敗。
木敷者其葉發。
（溯洄集雲太素作木陳者其葉落）病深者其聲哕。
人有此三者。
是為壞腑。
毒藥無治。
短針無取。
此皆絕皮傷肉。
血氣争黑。
蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。
而伯對以病之深而将敗者。
豈能悉愈。
若留淫日深。
着于骨髓者。
如鹽之味鹹。
其氣味深入浸潤。
雖以磁器之堅。
亦能滲透而津洩其鹵液。
以譬邪氣之浸淫于筋骨髒腑之中。
而難于洗拔。
且腎為潤下鹹水之髒。
若下洩不固。
則腎之元陽精氣敗絕矣。
又如絲弦之将絕。
則其音聲必破碎而嘶敗。
以譬脈之弦絕急者。
為肝氣将絕。
豈若木之敷榮者。
能生發其枝葉乎。
所以病之深而難治者。
胃氣敗而脾絕。
聲必哕逆也。
謂之壞腑者。
人身之軀殼。
所以藏五髒六腑如藏器之府。
靈樞脹論曰。
髒腑之在胸脅腹裡也。
若匮匣之藏禁器也。
若人而有此三髒之敗。
是謂壞腑。
雖毒藥無能治。
短針不能取。
若徒用之。
适足以絕皮傷肉而無益也。
何也。
病情至此。
氣乖血死。
血氣争黑而不可治也。
奈何注家引必死不治之經文。
以證仲景論中。
邪氣已解。
極輕不死之痞症。
緻經論之旨并失。
且此篇經義。
自唐王太仆以來。
俱未之能解。
豈可引之以作證邪。
嗟乎。
素問雖上古典墳。
義深難解。
其旨豈終晦乎。
易曰。
書不盡言。
言不盡意。
然則聖人之意。
其終不可見乎。
倘後之人。
或有能解之者。
則如之何。
x旋複代赭石湯方x旋複花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩切）半夏（半升）代赭石（一兩）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙） 上七味。
以水一鬥。
煮取六升。
去滓。
再煎取三升。
溫服一升。
日三服。
金匮所謂七物旋複代赭石湯者。
即生姜瀉心湯之意而增減之也。
以證有輕重。
故方亦因之而為損益也。
夫生姜瀉心之症。
水氣聚于脅下。
腹中雷鳴而下利。
以陰氣過盛。
故以生姜之宣散。
同幹姜之辛熱。
以開其陰痞。
又恐寒邪拒格。
入而不受。
故用芩連之反佐以導引之。
此條不過心下虛痞。
噫氣不除耳。
因減去幹姜。
故不須寒涼之反佐。
但多加生姜一兩以代幹姜。
增益其辛溫宣散之用。
助參甘而成溫補開豁之功而已。
旋複花。
神農本經言其能治結氣脅滿。
除水下氣。
故用之以為君。
李時珍雲。
代赭石乃手足厥陰之藥。
取其鎮重。
故能除上走之噫。
此方較之五瀉心湯。
為和平之正治。
無用出奇。
不須霸術。
所謂無黨無偏。
王道平平者乎。
傷寒服湯藥。
下利不止。
心下痞硬。
服瀉心湯已。
複以他藥下之。
利不止。
醫以理中與之。
利益甚。
理中者理中焦。
此利在下焦。
赤石脂禹餘糧湯主之。
複利不止者。
當利其小便。
湯藥。
蕩滌之藥也。
他藥。
亦下藥也。
此條自傷寒服湯藥至利不止。
皆承前誤下成痞之義。
不必重看醫以理中與之一段。
蓋示人以病無一定之情。
治有變通之法。
當審察機宜。
随時應變。
未可專守一