卷之三 結胸心下痞(髒結附) 心下痞證治第四
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痞之為證。
陰陽參錯。
寒熱分争。
虛實交互。
變見不測。
病情至此。
非唯治療之難。
而審察之尤不易也。
且勿論推求參考之難。
與臨證施治之難。
即以仲景之聖。
其立法詳辯。
亦甚難也。
所以着書者。
唯恐臨證者之難曉。
臨證者。
每嫌着書者之不詳。
不知六氣随時之變态不同。
病者虛實之見證百出。
聖賢立訓之規格有限。
病情變幻之伎倆無窮。
猶之五官四體雖同。
絕無相同之面目。
傳真寫像各異。
豈有一定之須眉。
鄭子産雲。
人心之不同。
如其面焉。
此之謂也。
前人創法。
唯規矩以度之。
繩墨以準之。
理以貫之。
義以一之。
變而通之。
神而明之。
未可按圖索骥也。
所以臨證者。
不知着述之艱難。
着述家又不知臨證之不易。
然但着書而不臨證。
不過紙上談兵。
但臨證而不着述。
每多不學無術。
皆非實學也。
餘讀仲景書。
至痞結兩證茫無頭緒。
不覺掩卷而歎。
故勉為之辨。
脈浮而緊。
而複下之。
緊反入裡。
則作痞。
按之自濡。
乃氣痞耳。
（濡音軟） 此以下三條。
乃寒邪入裡之痞也。
下文陽虛陰盛之痞。
則又不同矣。
夫脈浮而緊。
浮為在表。
緊則為寒。
乃頭痛發熱。
身疼腰痛。
惡風無汗。
寒邪在表之脈。
麻黃湯證也。
而複下之者。
言不以汗解而反誤下之也。
緊反入裡者。
言前所見緊脈之寒邪。
因誤下之虛。
陷入于裡而作心下痞滿之症也。
按之自濡。
言證雖痞滿。
以手按之。
則軟而不硬也。
此不過因表邪未解。
誤下裡虛。
無形之邪氣。
陷入于裡而成痞耳。
其脈證不同。
治法各異者。
又于下條分出。
以為臨證施治之用。
心下痞。
按之濡。
其脈關上浮者。
大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。
承上文言。
同一誤下。
緊反入裡而成痞。
其脈症稍異。
治法即殊。
故示人以不可概視而妄施治療也。
心下者。
心之下。
中脘之上。
胃之上脘也。
胃居心之下。
故曰心下也。
痞者。
天地不交之謂也。
以邪氣痞塞于中。
上下不通而名之也。
前所謂緊反入裡者。
非即寒氣入裡也。
乃寒邪郁于營衛之間。
已發熱之傷寒邪氣。
乘誤下之虛。
入裡而成心下痞也。
寒郁為熱。
即熱論篇所謂人之傷于寒也則為病熱之義。
謂初感本是寒邪。
郁于腠理。
則發熱矣。
按之濡。
即所謂氣痞也。
其脈關上浮者。
浮為陽邪。
浮主在上。
關為中焦。
寸為上焦。
因邪在中焦。
故關上浮也。
若結胸之脈。
則寸浮而關沉矣。
結胸因熱邪水飲并結。
按之石硬。
或心下至少腹皆痛不可近。
故治之以大陷胸湯。
此則關上浮。
按之濡。
乃無形之邪熱也。
熱雖無形。
然非苦寒以洩之。
不能去也。
故以大黃黃連瀉心湯主之。
按之濡而脈浮。
未可寒下太過。
故以麻沸湯漬須臾。
分服。
x大黃黃連瀉心湯方x大黃（二兩）黃連（一兩） 上二味。
以麻沸湯二升漬之。
須臾。
絞去滓。
分溫再服。
麻沸湯者。
言湯沸時泛沫之多。
其亂如麻也。
全生集作麻黃沸湯。
謬甚。
謂之瀉心湯者。
非用黃連以瀉心髒之火也。
蓋以之治心下痞而名之也。
大承氣之治邪熱歸胃。
以陽明中土。
萬物所歸。
無所複傳。
故以大黃芒硝枳實厚樸專治胃實。
大陷胸之治結胸。
亦以太陽表邪誤下陷入。
因熱邪水飲并結。
故攻熱實而兼導飲。
十棗湯之攻痞。
以表邪已解。
非熱邪入裡。
不過水飲停蓄于胸脅之間。
故不用大黃攻熱。
但以大戟芫花甘遂蠲飲洩水而已。
皆攻實之法也。
若夫大黃黃連瀉心湯者。
因傷寒郁熱之邪。
誤下入裡而痞塞于心下。
雖按之濡而屬無形之氣痞。
然終是熱邪。
故用大黃之苦寒洩之。
以攻胃分之熱邪。
黃連之苦寒開之。
以除中焦之郁熱。
而成傾痞之功。
在五等瀉心湯中。
獨為攻熱之劑也。
然有是證有是脈者宜之。
設非其證者。
未可概用也。
麻沸湯。
百沸熱湯也。
成氏雲。
但以麻沸湯漬服。
取其氣薄而洩虛熱也。
蓋因按之軟。
則胃中無大宿垢。
關脈浮。
則中氣不實。
故但漬而不煎。
為洩虛熱而非攻下之劑。
成氏此言。
可謂得仲景之旨矣。
心下痞。
而複惡寒汗出者。
附子瀉心湯主之。
此又承上文言。
如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。
而複惡寒汗出者。
則治法又不同矣。
夫以心下痞而按之濡。
其脈關上浮者。
即前所謂緊反入裡。
傷寒郁熱之邪。
誤入而為痞。
原非大實。
而複見惡寒汗出者。
知其命門真陽已虛。
以緻衛氣不密。
故玄府不得緊閉而汗出。
陽虛不任外氣而惡寒也。
人但知衛氣行于皮膚。
而不知乃下焦之真陽。
蒸谷氣而達皮膚。
乃為衛氣。
所以相火居于兩腎之間而屬少陰。
衛氣居于肌表而屬太陽。
為一根一葉。
故足太陽膀胱與足少陰腎經。
相為表裡而成一合也。
以熱邪痞于心下。
則仍以大黃黃連瀉之。
加附子以扶真陽。
助其蒸騰之衛氣。
則外衛固密矣。
因既有附子之加。
并入黃芩以為徹熱之助。
而寒熱并施。
各司其治。
而陰陽之患息。
傾痞之功又立矣。
x附子瀉心湯方x大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（一枚炮去皮破另煮汁） 上四味。
切三味。
以麻沸湯二升。
漬須臾。
絞去滓。
内附子汁。
分溫再服。
傷寒大下後。
複發汗。
心下痞。
惡寒者。
表未解也。
不可攻痞。
當先解表。
表解。
乃可攻痞。
解表宜桂枝湯。
攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。
寒傷營也。
以頭痛發熱惡寒無汗之證。
法當以麻黃湯汗之。
方為合法。
乃先大下之。
下後而表邪陷入矣。
醫見未解而複發其汗。
謂之複者。
蓋以誤下之後。
複用麻黃湯也。
汗雖發而從前陷入之邪。
已作心下痞矣。
心下已痞而仍惡寒者。
猶有表邪未解也。
前條同。
是痞證而惡寒。
以附子瀉心者。
因惡寒汗出。
所以知其為陽虛之惡寒也。
此則惡寒而不汗出。
是以知其為表未解也。
故曰不可攻痞。
若再攻之。
必已陷再陷矣。
所以必當先解其表。
俟表邪既解。
然後乃可攻痞也。
但傷寒解表。
不用麻黃而用桂枝者。
何也。
仲景以麻黃治傷寒。
桂枝治中風。
一定不移之法也。
其可亂乎。
若其法可亂。
則仲景不于桂枝湯條内。
特立禁止之文曰。
桂枝本為解肌。
若其人脈浮緊。
發熱汗不出者。
不可與也。
當須識此。
勿令誤也。
此條既曰傷寒。
而又以桂枝湯解表。
豈立法者自相矛盾邪。
蓋因此證既已誤下。
胃中陽氣已虛。
又複發汗。
表間衛陽又損。
若再用麻黃。
必緻陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。
且寒邪已經陷入。
其在表未解之邪有限。
故權用桂枝湯。
以解表間之虛邪也。
解後亦用大黃黃連瀉心湯者。
因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。
因誤下入裡所緻。
即所謂緊反入裡也。
因與熱入之痞同義。
故治法亦同。
與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。
不得同論也。
傷寒中風。
醫反下之。
其人下利日數十行。
谷不化。
腹中雷鳴。
心下痞硬而滿。
幹嘔心煩不得安。
醫見心下痞。
謂病不盡。
複下之。
其痞益甚。
此非熱結。
但以胃中虛。
客氣上逆
陰陽參錯。
寒熱分争。
虛實交互。
變見不測。
病情至此。
非唯治療之難。
而審察之尤不易也。
且勿論推求參考之難。
與臨證施治之難。
即以仲景之聖。
其立法詳辯。
亦甚難也。
所以着書者。
唯恐臨證者之難曉。
臨證者。
每嫌着書者之不詳。
不知六氣随時之變态不同。
病者虛實之見證百出。
聖賢立訓之規格有限。
病情變幻之伎倆無窮。
猶之五官四體雖同。
絕無相同之面目。
傳真寫像各異。
豈有一定之須眉。
鄭子産雲。
人心之不同。
如其面焉。
此之謂也。
前人創法。
唯規矩以度之。
繩墨以準之。
理以貫之。
義以一之。
變而通之。
神而明之。
未可按圖索骥也。
所以臨證者。
不知着述之艱難。
着述家又不知臨證之不易。
然但着書而不臨證。
不過紙上談兵。
但臨證而不着述。
每多不學無術。
皆非實學也。
餘讀仲景書。
至痞結兩證茫無頭緒。
不覺掩卷而歎。
故勉為之辨。
脈浮而緊。
而複下之。
緊反入裡。
則作痞。
按之自濡。
乃氣痞耳。
（濡音軟） 此以下三條。
乃寒邪入裡之痞也。
下文陽虛陰盛之痞。
則又不同矣。
夫脈浮而緊。
浮為在表。
緊則為寒。
乃頭痛發熱。
身疼腰痛。
惡風無汗。
寒邪在表之脈。
麻黃湯證也。
而複下之者。
言不以汗解而反誤下之也。
緊反入裡者。
言前所見緊脈之寒邪。
因誤下之虛。
陷入于裡而作心下痞滿之症也。
按之自濡。
言證雖痞滿。
以手按之。
則軟而不硬也。
此不過因表邪未解。
誤下裡虛。
無形之邪氣。
陷入于裡而成痞耳。
其脈證不同。
治法各異者。
又于下條分出。
以為臨證施治之用。
心下痞。
按之濡。
其脈關上浮者。
大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。
承上文言。
同一誤下。
緊反入裡而成痞。
其脈症稍異。
治法即殊。
故示人以不可概視而妄施治療也。
心下者。
心之下。
中脘之上。
胃之上脘也。
胃居心之下。
故曰心下也。
痞者。
天地不交之謂也。
以邪氣痞塞于中。
上下不通而名之也。
前所謂緊反入裡者。
非即寒氣入裡也。
乃寒邪郁于營衛之間。
已發熱之傷寒邪氣。
乘誤下之虛。
入裡而成心下痞也。
寒郁為熱。
即熱論篇所謂人之傷于寒也則為病熱之義。
謂初感本是寒邪。
郁于腠理。
則發熱矣。
按之濡。
即所謂氣痞也。
其脈關上浮者。
浮為陽邪。
浮主在上。
關為中焦。
寸為上焦。
因邪在中焦。
故關上浮也。
若結胸之脈。
則寸浮而關沉矣。
結胸因熱邪水飲并結。
按之石硬。
或心下至少腹皆痛不可近。
故治之以大陷胸湯。
此則關上浮。
按之濡。
乃無形之邪熱也。
熱雖無形。
然非苦寒以洩之。
不能去也。
故以大黃黃連瀉心湯主之。
按之濡而脈浮。
未可寒下太過。
故以麻沸湯漬須臾。
分服。
x大黃黃連瀉心湯方x大黃（二兩）黃連（一兩） 上二味。
以麻沸湯二升漬之。
須臾。
絞去滓。
分溫再服。
麻沸湯者。
言湯沸時泛沫之多。
其亂如麻也。
全生集作麻黃沸湯。
謬甚。
謂之瀉心湯者。
非用黃連以瀉心髒之火也。
蓋以之治心下痞而名之也。
大承氣之治邪熱歸胃。
以陽明中土。
萬物所歸。
無所複傳。
故以大黃芒硝枳實厚樸專治胃實。
大陷胸之治結胸。
亦以太陽表邪誤下陷入。
因熱邪水飲并結。
故攻熱實而兼導飲。
十棗湯之攻痞。
以表邪已解。
非熱邪入裡。
不過水飲停蓄于胸脅之間。
故不用大黃攻熱。
但以大戟芫花甘遂蠲飲洩水而已。
皆攻實之法也。
若夫大黃黃連瀉心湯者。
因傷寒郁熱之邪。
誤下入裡而痞塞于心下。
雖按之濡而屬無形之氣痞。
然終是熱邪。
故用大黃之苦寒洩之。
以攻胃分之熱邪。
黃連之苦寒開之。
以除中焦之郁熱。
而成傾痞之功。
在五等瀉心湯中。
獨為攻熱之劑也。
然有是證有是脈者宜之。
設非其證者。
未可概用也。
麻沸湯。
百沸熱湯也。
成氏雲。
但以麻沸湯漬服。
取其氣薄而洩虛熱也。
蓋因按之軟。
則胃中無大宿垢。
關脈浮。
則中氣不實。
故但漬而不煎。
為洩虛熱而非攻下之劑。
成氏此言。
可謂得仲景之旨矣。
心下痞。
而複惡寒汗出者。
附子瀉心湯主之。
此又承上文言。
如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。
而複惡寒汗出者。
則治法又不同矣。
夫以心下痞而按之濡。
其脈關上浮者。
即前所謂緊反入裡。
傷寒郁熱之邪。
誤入而為痞。
原非大實。
而複見惡寒汗出者。
知其命門真陽已虛。
以緻衛氣不密。
故玄府不得緊閉而汗出。
陽虛不任外氣而惡寒也。
人但知衛氣行于皮膚。
而不知乃下焦之真陽。
蒸谷氣而達皮膚。
乃為衛氣。
所以相火居于兩腎之間而屬少陰。
衛氣居于肌表而屬太陽。
為一根一葉。
故足太陽膀胱與足少陰腎經。
相為表裡而成一合也。
以熱邪痞于心下。
則仍以大黃黃連瀉之。
加附子以扶真陽。
助其蒸騰之衛氣。
則外衛固密矣。
因既有附子之加。
并入黃芩以為徹熱之助。
而寒熱并施。
各司其治。
而陰陽之患息。
傾痞之功又立矣。
x附子瀉心湯方x大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（一枚炮去皮破另煮汁） 上四味。
切三味。
以麻沸湯二升。
漬須臾。
絞去滓。
内附子汁。
分溫再服。
傷寒大下後。
複發汗。
心下痞。
惡寒者。
表未解也。
不可攻痞。
當先解表。
表解。
乃可攻痞。
解表宜桂枝湯。
攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。
寒傷營也。
以頭痛發熱惡寒無汗之證。
法當以麻黃湯汗之。
方為合法。
乃先大下之。
下後而表邪陷入矣。
醫見未解而複發其汗。
謂之複者。
蓋以誤下之後。
複用麻黃湯也。
汗雖發而從前陷入之邪。
已作心下痞矣。
心下已痞而仍惡寒者。
猶有表邪未解也。
前條同。
是痞證而惡寒。
以附子瀉心者。
因惡寒汗出。
所以知其為陽虛之惡寒也。
此則惡寒而不汗出。
是以知其為表未解也。
故曰不可攻痞。
若再攻之。
必已陷再陷矣。
所以必當先解其表。
俟表邪既解。
然後乃可攻痞也。
但傷寒解表。
不用麻黃而用桂枝者。
何也。
仲景以麻黃治傷寒。
桂枝治中風。
一定不移之法也。
其可亂乎。
若其法可亂。
則仲景不于桂枝湯條内。
特立禁止之文曰。
桂枝本為解肌。
若其人脈浮緊。
發熱汗不出者。
不可與也。
當須識此。
勿令誤也。
此條既曰傷寒。
而又以桂枝湯解表。
豈立法者自相矛盾邪。
蓋因此證既已誤下。
胃中陽氣已虛。
又複發汗。
表間衛陽又損。
若再用麻黃。
必緻陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。
且寒邪已經陷入。
其在表未解之邪有限。
故權用桂枝湯。
以解表間之虛邪也。
解後亦用大黃黃連瀉心湯者。
因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。
因誤下入裡所緻。
即所謂緊反入裡也。
因與熱入之痞同義。
故治法亦同。
與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。
不得同論也。
傷寒中風。
醫反下之。
其人下利日數十行。
谷不化。
腹中雷鳴。
心下痞硬而滿。
幹嘔心煩不得安。
醫見心下痞。
謂病不盡。
複下之。
其痞益甚。
此非熱結。
但以胃中虛。
客氣上逆