卷四
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胃幹燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導引之。
張璐曰：凡系多汗傷津，及屢經汗下不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛之人，當攻而不可攻者，并宜導法。
程應旄曰：小便自利者，津液未還入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。
須有此光景時，方可從外導法，漬潤其腸，腸潤則水流就濕，津液自歸還于胃，故不但大便通，而小便亦從内轉矣。
蜜煎導方 蜜七合，一味納銅器中，微火煎之，稍凝似饴狀，攪之勿令焦着，欲可丸，并手撚作挺子，令頭銳大如指，長二寸許。
當熱時急作，冷則硬，以納谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。
《内台方》用蜜五合，煎凝時，加皂角末五錢，蘸撚作挺，以豬膽汁或油潤谷道，納之。
豬膽汁方 大豬膽一枚，瀉汁和法醋少許，以灌谷道内，如一食頃，當大便，出宿食惡物甚效。
《内台方》不用醋，以小竹管插入膽口，留一頭用油潤，納入谷道中，以手将膽撚之，其汁自入内，此方用之甚便。
土瓜根方 （缺） 【按】土瓜，即俗名赤雹也。
《肘後方》治大便不通，采根搗汁，用筒吹入肛門内。
此與上豬膽汁方同義。
《内台方》用土瓜根削如挺，納入谷道中，誤矣。
蓋蜜挺入谷道能烊化而潤大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之義。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。
急下之，宜大承氣湯。
【注】少陰病，得之二三日，口燥咽幹，急下之，宜大承氣湯者，乃因熱勢甚速，消灼腎水，津液不能到咽，故不必待其有可下之證而急下之，是下其熱，以救将絕之水；緩則腎水幹竭，陽必無根據，躁冒自焚而死也。
目中不了了而睛和者，陰證也；睛不和者，陽證也。
今傷寒六七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦胧，為之不了了也。
此熱結神昏之漸，危惡之候也。
雖外無陽證，惟身微熱，内無滿痛，隻大便難，亦為熱實，故曰：此為實也。
急以大承氣湯下之，瀉陽救陰，以全未竭之水可也。
睛不和者，謂睛不活動也。
【集注】方有執曰：了了，猶也。
《素問》曰：陽明主肉，其脈俠鼻絡于目。
《靈樞》曰：足陽明之正，上循咽出于口，還系目系合于陽明也。
又曰：足陽明之筋，其支者，上頸上俠口合于，下結于鼻，上合于太陽。
太陽為目上綱，陽明為目下綱，所以目中不了了，睛不和，知胃實也。
急下者，任脈循面入目，督脈上系兩目中央，諸脈皆屬于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。
喻昌曰：少陰有急下三法以救腎水：一本經水竭，一木邪湧水，一土邪淩水。
陽明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹滿津結于内，一目睛不慧，津枯于中。
合兩經下法以觀病情生理，如身在冰壺腹飲上池矣。
張錫駒曰：陽火亢極，陰水欲枯，故使目中不了了而睛不和。
急下之，所以抑亢極之陽火，而救垂絕之陰水也。
魏荔彤曰：陽明燥屎應下，胃實應下，俱詳考其脈證矣。
乃有表裡無他證，獨于陽明胃脈所發見端倪處，體認其證，如傷寒六七日，太陽已罷，陽明已成，其目昏暗朦昧，若隔雲霧而不了了明白者，此證名為睛不和也。
陽明熱盛，循經絡而發其昏朦之象，以緻睛失其光，此内熱盛而為實，其機已兆，兼以大便硬而難，身有微熱者，則胃實已真，故曰：此為實也，急下之，宜大承氣湯。
病患小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。
【注】陽明病之人，小便自利，大盒飯硬，小便不利，大便不硬。
是知硬不硬，不在熱不熱，而在液之竭與不竭也。
今小便不利，而大便乍難乍難易者，蓋熱将欲作結，而液未竭也。
有時微熱者，熱入裡也；喘者，熱乘肺也；冒者，熱乘心也；不能卧者，熱并陽也，此皆一派熱結便硬之征。
神昏谵狂之漸，雖無滿痛，亦必有燥屎，宜大承氣湯下之，自愈也。
【集注】王三陽曰：此證不宜妄動，必以手按之臍腹有硬塊，喘冒不能卧，方可攻之。
何也？乍難乍易故也。
林瀾曰：既微熱時作，喘冒不能卧，則有燥屎已的。
自宜下逐裡實為急，安可複以小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！汪琥曰：此條病未經下而有燥屎，乃醫人不易識之證。
成無己雲：小便利則大便硬，此有燥屎乃理之常。
今病患小便不利，大便乍難乍易，何以知其有燥屎耶？蓋大實、大滿之證，則前後便皆不通。
大便為燥屎壅塞，其未堅結者，或有時而并出，故乍易；其極堅結者，終着于大腸之中，故乍難。
燥屎結積于下，濁氣攻沖于上，以故時有微熱；微熱者，熱伏于内不得發洩也。
後條辨雲：濁氣乘于心肺，故既冒且喘也；不得卧者，胃有燥屎所擾，即胃不和則卧不安也。
凡此者，皆是有燥屎之征，故雲：宜大承氣湯。
病患不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
【注】病患不大便五六日，繞臍痛者，是腸胃中燥屎結無去路，故繞臍痛也。
煩躁發作有時者，是燥屎穢熱上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。
不須以小承氣湯試之，直以大承氣湯下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】方有執曰：病患，謂凡有病之人。
而證犯如此者，則皆當如此治之。
此示人辨凡百胃實之大旨也。
程應旄曰：攻法，必待有燥屎，方不為誤攻。
所以驗燥屎之法，不可不備，無恃轉矢氣之一端也。
病患雖不大便五六日，屎之燥與不燥未可知也。
但繞臍痛，則知腸胃幹，屎無去路，滞澀在一處而作痛；煩躁發作有時者，因屎氣攻動，則煩躁發作；又有時伏而不動，亦不煩躁，而有繞臍痛者，斷其不大盒飯無差矣。
何大承氣湯之不可攻耶！大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。
所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
【注】此承上條以明其治也。
下之未盡，仍當下之，乃大下之後，六七日後不大便。
煩亦不解，腹仍滿痛者，此有燥屎下之未盡也。
所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯複下之自愈也。
【集注】程知曰：大下之後，宜乎病解矣，乃複六七日不大便，煩不解面腹滿痛，此必有燥屎未盡而然。
蓋宿食因熱複為之結硬也。
陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
【注】陽明經病下之，身熱未除，手足溫，不結胸者，是所陷之邪淺也。
心中懊，饑不能食，但頭汗出者，是陽邪蒸郁于胸膈間也。
宜栀子豉湯湧其熱也。
【集注】程知曰：其外有熱者，經邪未解也；手足溫者，熱入未深也。
程應旄曰：懊擾胃，故饑不能食。
熱郁氣蒸，故但頭汗出。
魏荔彤曰：表邪未全入裡，乃即以為胃實而遽下之，則其外仍有熱，究不能随下藥而蕩滌也。
于是雖熱而不潮，手足雖溫而無然之汗出，則是在表者，仍在表而下之，徒傷其裡耳！即不至于全在太陽者，誤下成結胸，而心下懊，饑不能食，但頭汗出，其陽明蒸蒸之熱，為陰寒之藥所郁，俱凝塞于胸膈之上，其證已昭然矣。
但病仍帶表，既不可再下，且已入裡，又不可複發汗，惟有主以栀子豉湯，仍從太陽治也。
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
【注】傷寒三陽多有嘔證，以其風寒之表未除，胸中陽氣為寒所郁，故皆不可攻下也。
其幹嘔而惡寒發熱者，屬太陽也；喜嘔而寒熱往來者，屬少陽也。
今雖隻有惡熱、不惡寒、大便硬之陽明證，而嘔多亦不可攻之，其氣逆在上而未斂，為實也。
【集注】沈明宗曰：惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。
然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。
陽明中風，口苦咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。
【注】陽明，謂陽明裡證。
中風，謂太陽表證也。
口苦咽幹，少陽熱證也。
腹滿，陽明熱證也。
微喘，發熱惡寒，太陽傷寒證也。
脈浮而緊，傷寒脈也。
此為風寒兼傷表裡同病之證，當審表裡施治。
太陽、陽明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之；少陽、陽明病多，則以大柴胡湯和而下之。
若惟從裡治，而遽以腹滿一證，為熱入陽明而下之，則表邪乘虛複陷，故腹更滿也；裡熱愈竭其液，故小便難也。
【集注】程知曰：此言陽明兼有太陽、少陽表邪，即不可攻也。
陽明中風，熱邪也。
腹滿而喘，熱入裡矣。
然喘而微，則未全入裡也。
發熱惡寒，脈浮而緊，皆太陽未除之證，口苦咽幹，為有少陽之半表半裡，若誤下之，則表邪乘虛内陷，而腹益滿矣。
兼以重亡津液，故小便難也。
程應旄曰：此條與太陽大青龍證同。
太陽以風寒持其營衛，故有煩躁證而無腹滿證；此以風寒持住陽明，故有腹滿證而無煩躁證。
然口苦、咽幹，實與煩躁同其機兆也。
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心愦愦反谵語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉湯主之。
若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
【注】此承前條互發其義，以明其治也。
前條表證居多，戒不可誤下；此條表裡混淆，脈證錯雜，不但不可誤下，亦不可誤汗也。
若以脈浮而緊，誤發其汗，則奪液傷陰；或加燒針，必益助陽邪，故谵語煩躁，怵惕愦亂不眠也；或以證之腹滿、惡熱而誤下之，則胃中空虛，客氣邪熱，擾動胸膈，心中懊，舌上生苔，是皆誤下之過，宜以栀子豉湯一湧而可安也。
若脈浮不緊，證無懊，惟發熱，渴欲飲水，口幹舌燥者，為太陽表邪已衰，陽明燥熱正甚，宜白虎加人參湯，滋液以生津。
若發熱渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱并盛，宜豬苓湯利水以滋幹。
然陽明病，法當多汗，因汗出多，緻小便少而渴者，不可與豬苓湯。
蓋以汗多胃燥，無水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐豬苓湯更利其小便，則益竭津液而助燥矣。
【按】太陽病，煩熱無汗而渴，小便利者，大青龍湯證也；小便不利者，小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。
太陽病，煩熱有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎湯證也；小便不利者，五苓散證。
陽明病，煩熱無汗而渴，小便利者，宜葛根湯加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。
陽明病，煩熱有汗而渴，小便利者，宜白虎湯；小便不利者，以豬苓湯。
少陽病寒熱無汗而渴，小便利者，當以小柴胡湯去半夏加花粉；小便不利者，當以小柴胡湯加茯苓。
太陰無渴。
少陰陽邪，煩嘔小便赤而渴者，以豬苓湯；少陰陰邪下利，小便白而渴者，以真武湯。
厥陰陽邪消渴者，白虎加人參湯；厥陰陰邪，轉屬陽明，渴欲飲水者，少少與之則愈。
證既不同，法亦各異，當詳審而明辨之。
【集注】喻昌曰：發熱以上與前條同，而汗出，不惡寒，反惡熱，身重，四者皆陽明之見證，所以汗、下、燒針俱不可用。
舌上苔，則膈熱甚，故湧以栀子豉而徹去其膈熱，斯治太陽而無礙陽明矣。
若前證更加口幹舌燥，則宜用白虎湯以解熱生津；更加小便不利，則宜以豬苓湯，以導熱滋幹也。
其汗多而渴，不可與豬苓湯者，以熱邪傳入陽明，必先耗其津液；加以汗多複奪之于外，又利小便更奪之于下，則津液有立亡之患，故示戒也。
程應旄曰：熱在上焦，故用栀子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯；熱在下焦，故用豬苓湯。
豬苓湯方 豬苓（去皮）茯苓阿膠澤瀉滑石（碎，各一兩） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，納阿膠烊消，溫服七合，日三服。
【集解】趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱。
然其旨全在益陰，不專利水。
蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而裡虛又患亡陰。
亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。
故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反緻耗竭。
方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。
故利水之法，于太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽明、少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。
利水雖同，寒溫迥别，惟明者知之。
脈浮而大，心下反硬，有熱。
屬髒者攻之，不令發汗；屬腑者不令溲數。
溲數則大便硬，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。
【注】屬髒，謂屬裡也；屬腑，謂屬表也。
溲，謂小便也。
脈浮而大，太陽、陽明脈也。
浮屬表，大屬裡，今太陽脈浮之表未解，而心下反硬，陽明之裡又急，權乎汗、下可也。
設裡有熱實，攻之無疑，不須先汗以解外也。
如無熱實，而有脈浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍當解外也。
蓋恐溲數汗多，亡其津液，緻大便硬，則熱愈實也。
若汗少脈遲，即有便硬，裡尚未實，亦未可攻也。
【集注】王肯堂曰：論言脈浮大，反發汗反下之為逆。
此以心下硬有熱，知傳邪入裡，故舍脈而從證也。
大便則許攻之，小便則不許利何也？曰：攻大便則内熱除，利小便則津液傷也。
林瀾曰：心下硬與腹硬滿不同。
腹硬邪已結聚成實，此但在心下，自與非下不可者異矣。
腑與髒對舉而言，見一為入裡，一猶屬表之義也。
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疽。
雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
【注】陽明病不更衣，已食如饑，食辄腹滿脈數者，則為胃熱，可下證也。
今脈遲，遲為中寒，中寒不能化谷，所以雖饑欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運失度也。
清者阻于上升，故頭眩，濁者阻于下降，故小便難。
食郁濕瘀，此欲作谷疽之征，非陽明熱濕，腹滿發黃者比。
雖下之腹滿暫減，頃複如故，所以然者，脈遲中寒故也。
【集注】方有執曰：遲為寒不化谷，故食難用飽。
濕郁而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩，小便難也，疽黃病也。
谷疽，水谷之濕蒸發而身黃也。
張璐曰：下之腹滿如故，蓋腹滿已是邪隐，脈遲則胃不實，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫陽明證本當下，陽明而至腹痛，尤當急下。
獨此一證下之，腹滿必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱内壅，非結熱當下之比也。
可見脈遲胃虛，不但下之無益，即發汗利小便之法，亦不可用，惟當用和法，如甘草幹姜湯，先溫其中，然後少與調胃微和胃氣可也。
程應旄曰：熱蓄成黃之腹滿，下之可去。
此則谷氣不得宣洩，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣。
故腹滿如故。
陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
【注】陽明病内熱，則不大便，能食，小便利，手足然汗出，是可下之證也。
今中寒不能食，小便不利，雖手足然汗出，不可下也，此為中寒欲作固瘕。
何以知之？以大便必初硬而後溏也。
所以然者，胃中虛冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。
【按】不能食與上條食難用飽，同一不能腐熟水谷也。
小便不利與上條小便難，同一不能下輸膀胱也。
惟手足然汗出，與上條飽則微煩、頭眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。
一以微煩頭眩，陽在中上，故不病瀉而病疸；一以手足汗出，陽在四肢，故不病疸而病瀉也。
再上條中寒食難用飽，無汗小便難，欲作谷疸，以其尚能少食微煩，猶有陽氣故也。
此條中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，則是寒濕不化，純陰故也。
固瘕者，大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。
固者，久而不止之謂也。
【按】人之汗以天地之雨名之，陰陽和而後有雨，陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。
四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也；若脈遲，其汗而寒，則為陰盛可溫之證也。
【集注】程應旄曰：水谷不别，屬濕熱偏滲者多。
此點出胃中冷，欲人知病本于寒，宜從寒治，不在小便也。
太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出。
複惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。
小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
【按】“但以法救之”五字，當是“若小便不利”方與上文小便數、下文“渴者”之義相合。
此條病勢不急救之之文，殊覺無謂，必有遺誤。
王三陽亦雲：此處五苓散難用，不然經文“渴者？之下，當有阙文也。
【注】太陽病脈浮緩而弱，中風脈也；發熱汗出惡寒，中風證也。
不嘔則裡氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫下之故也。
如其不經醫下，邪熱自傳于裡，病患不惡寒而渴者，此邪去太陽，已轉屬陽明也。
若小便數者，大便必硬，然使不更衣十餘日，而無或滿或痛之苦，是仍屬虛燥不實之硬，不可議下，俟之可也。
如或渴欲飲水，必是胃中幹燥，當少少與之以滋其胃可耳。
其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導其所停之水矣。
蓋病在膀胱，故仍治太陽而不治陽明也。
【集注】張兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非結熱，雖不大便，而無潮熱、谵語可下之證，當須審慎，勿以日數久而辄為攻下也。
喻昌曰：寸緩、關浮、尺弱，發熱汗出惡寒，純是太陽中風未罷之證，設非誤下，何得心下痞結耶？如不誤下，而太陽證必漸傳經，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。
然陽明津液既偏滲于小便，則大腸失其潤而大便硬，與腸中熱結自是不同，所以旬日不更衣無所苦也。
汪琥曰：小便數大便硬，仲景論中何以無治法耶？蓋此正是仲景不須用藥處，俟其陰陽自和，則小便漸少，大便必自出也。
陽明病，心下硬滿者，不可攻之；攻之利遂不
張璐曰：凡系多汗傷津，及屢經汗下不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛之人，當攻而不可攻者，并宜導法。
程應旄曰：小便自利者，津液未還入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。
須有此光景時，方可從外導法，漬潤其腸，腸潤則水流就濕，津液自歸還于胃，故不但大便通，而小便亦從内轉矣。
蜜煎導方 蜜七合，一味納銅器中，微火煎之，稍凝似饴狀，攪之勿令焦着，欲可丸，并手撚作挺子，令頭銳大如指，長二寸許。
當熱時急作，冷則硬，以納谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。
《内台方》用蜜五合，煎凝時，加皂角末五錢，蘸撚作挺，以豬膽汁或油潤谷道，納之。
豬膽汁方 大豬膽一枚，瀉汁和法醋少許，以灌谷道内，如一食頃，當大便，出宿食惡物甚效。
《内台方》不用醋，以小竹管插入膽口，留一頭用油潤，納入谷道中，以手将膽撚之，其汁自入内，此方用之甚便。
土瓜根方 （缺） 【按】土瓜，即俗名赤雹也。
《肘後方》治大便不通，采根搗汁，用筒吹入肛門内。
此與上豬膽汁方同義。
《内台方》用土瓜根削如挺，納入谷道中，誤矣。
蓋蜜挺入谷道能烊化而潤大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之義。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。
急下之，宜大承氣湯。
【注】少陰病，得之二三日，口燥咽幹，急下之，宜大承氣湯者，乃因熱勢甚速，消灼腎水，津液不能到咽，故不必待其有可下之證而急下之，是下其熱，以救将絕之水；緩則腎水幹竭，陽必無根據，躁冒自焚而死也。
目中不了了而睛和者，陰證也；睛不和者，陽證也。
今傷寒六七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦胧，為之不了了也。
此熱結神昏之漸，危惡之候也。
雖外無陽證，惟身微熱，内無滿痛，隻大便難，亦為熱實，故曰：此為實也。
急以大承氣湯下之，瀉陽救陰，以全未竭之水可也。
睛不和者，謂睛不活動也。
【集注】方有執曰：了了，猶也。
《素問》曰：陽明主肉，其脈俠鼻絡于目。
《靈樞》曰：足陽明之正，上循咽出于口，還系目系合于陽明也。
又曰：足陽明之筋，其支者，上頸上俠口合于，下結于鼻，上合于太陽。
太陽為目上綱，陽明為目下綱，所以目中不了了，睛不和，知胃實也。
急下者，任脈循面入目，督脈上系兩目中央，諸脈皆屬于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。
喻昌曰：少陰有急下三法以救腎水：一本經水竭，一木邪湧水，一土邪淩水。
陽明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹滿津結于内，一目睛不慧，津枯于中。
合兩經下法以觀病情生理，如身在冰壺腹飲上池矣。
張錫駒曰：陽火亢極，陰水欲枯，故使目中不了了而睛不和。
急下之，所以抑亢極之陽火，而救垂絕之陰水也。
魏荔彤曰：陽明燥屎應下，胃實應下，俱詳考其脈證矣。
乃有表裡無他證，獨于陽明胃脈所發見端倪處，體認其證，如傷寒六七日，太陽已罷，陽明已成，其目昏暗朦昧，若隔雲霧而不了了明白者，此證名為睛不和也。
陽明熱盛，循經絡而發其昏朦之象，以緻睛失其光，此内熱盛而為實，其機已兆，兼以大便硬而難，身有微熱者，則胃實已真，故曰：此為實也，急下之，宜大承氣湯。
病患小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。
【注】陽明病之人，小便自利，大盒飯硬，小便不利，大便不硬。
是知硬不硬，不在熱不熱，而在液之竭與不竭也。
今小便不利，而大便乍難乍難易者，蓋熱将欲作結，而液未竭也。
有時微熱者，熱入裡也；喘者，熱乘肺也；冒者，熱乘心也；不能卧者，熱并陽也，此皆一派熱結便硬之征。
神昏谵狂之漸，雖無滿痛，亦必有燥屎，宜大承氣湯下之，自愈也。
【集注】王三陽曰：此證不宜妄動，必以手按之臍腹有硬塊，喘冒不能卧，方可攻之。
何也？乍難乍易故也。
林瀾曰：既微熱時作，喘冒不能卧，則有燥屎已的。
自宜下逐裡實為急，安可複以小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！汪琥曰：此條病未經下而有燥屎，乃醫人不易識之證。
成無己雲：小便利則大便硬，此有燥屎乃理之常。
今病患小便不利，大便乍難乍易，何以知其有燥屎耶？蓋大實、大滿之證，則前後便皆不通。
大便為燥屎壅塞，其未堅結者，或有時而并出，故乍易；其極堅結者，終着于大腸之中，故乍難。
燥屎結積于下，濁氣攻沖于上，以故時有微熱；微熱者，熱伏于内不得發洩也。
後條辨雲：濁氣乘于心肺，故既冒且喘也；不得卧者，胃有燥屎所擾，即胃不和則卧不安也。
凡此者，皆是有燥屎之征，故雲：宜大承氣湯。
病患不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
【注】病患不大便五六日，繞臍痛者，是腸胃中燥屎結無去路，故繞臍痛也。
煩躁發作有時者，是燥屎穢熱上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。
不須以小承氣湯試之，直以大承氣湯下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】方有執曰：病患，謂凡有病之人。
而證犯如此者，則皆當如此治之。
此示人辨凡百胃實之大旨也。
程應旄曰：攻法，必待有燥屎，方不為誤攻。
所以驗燥屎之法，不可不備，無恃轉矢氣之一端也。
病患雖不大便五六日，屎之燥與不燥未可知也。
但繞臍痛，則知腸胃幹，屎無去路，滞澀在一處而作痛；煩躁發作有時者，因屎氣攻動，則煩躁發作；又有時伏而不動，亦不煩躁，而有繞臍痛者，斷其不大盒飯無差矣。
何大承氣湯之不可攻耶！大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。
所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
【注】此承上條以明其治也。
下之未盡，仍當下之，乃大下之後，六七日後不大便。
煩亦不解，腹仍滿痛者，此有燥屎下之未盡也。
所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯複下之自愈也。
【集注】程知曰：大下之後，宜乎病解矣，乃複六七日不大便，煩不解面腹滿痛，此必有燥屎未盡而然。
蓋宿食因熱複為之結硬也。
陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
【注】陽明經病下之，身熱未除，手足溫，不結胸者，是所陷之邪淺也。
心中懊，饑不能食，但頭汗出者，是陽邪蒸郁于胸膈間也。
宜栀子豉湯湧其熱也。
【集注】程知曰：其外有熱者，經邪未解也；手足溫者，熱入未深也。
程應旄曰：懊擾胃，故饑不能食。
熱郁氣蒸，故但頭汗出。
魏荔彤曰：表邪未全入裡，乃即以為胃實而遽下之，則其外仍有熱，究不能随下藥而蕩滌也。
于是雖熱而不潮，手足雖溫而無然之汗出，則是在表者，仍在表而下之，徒傷其裡耳！即不至于全在太陽者，誤下成結胸，而心下懊，饑不能食，但頭汗出，其陽明蒸蒸之熱，為陰寒之藥所郁，俱凝塞于胸膈之上，其證已昭然矣。
但病仍帶表，既不可再下，且已入裡，又不可複發汗，惟有主以栀子豉湯，仍從太陽治也。
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
【注】傷寒三陽多有嘔證，以其風寒之表未除，胸中陽氣為寒所郁，故皆不可攻下也。
其幹嘔而惡寒發熱者，屬太陽也；喜嘔而寒熱往來者，屬少陽也。
今雖隻有惡熱、不惡寒、大便硬之陽明證，而嘔多亦不可攻之，其氣逆在上而未斂，為實也。
【集注】沈明宗曰：惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。
然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。
陽明中風，口苦咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。
【注】陽明，謂陽明裡證。
中風，謂太陽表證也。
口苦咽幹，少陽熱證也。
腹滿，陽明熱證也。
微喘，發熱惡寒，太陽傷寒證也。
脈浮而緊，傷寒脈也。
此為風寒兼傷表裡同病之證，當審表裡施治。
太陽、陽明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之；少陽、陽明病多，則以大柴胡湯和而下之。
若惟從裡治，而遽以腹滿一證，為熱入陽明而下之，則表邪乘虛複陷，故腹更滿也；裡熱愈竭其液，故小便難也。
【集注】程知曰：此言陽明兼有太陽、少陽表邪，即不可攻也。
陽明中風，熱邪也。
腹滿而喘，熱入裡矣。
然喘而微，則未全入裡也。
發熱惡寒，脈浮而緊，皆太陽未除之證，口苦咽幹，為有少陽之半表半裡，若誤下之，則表邪乘虛内陷，而腹益滿矣。
兼以重亡津液，故小便難也。
程應旄曰：此條與太陽大青龍證同。
太陽以風寒持其營衛，故有煩躁證而無腹滿證；此以風寒持住陽明，故有腹滿證而無煩躁證。
然口苦、咽幹，實與煩躁同其機兆也。
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心愦愦反谵語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉湯主之。
若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
【注】此承前條互發其義，以明其治也。
前條表證居多，戒不可誤下；此條表裡混淆，脈證錯雜，不但不可誤下，亦不可誤汗也。
若以脈浮而緊，誤發其汗，則奪液傷陰；或加燒針，必益助陽邪，故谵語煩躁，怵惕愦亂不眠也；或以證之腹滿、惡熱而誤下之，則胃中空虛，客氣邪熱，擾動胸膈，心中懊，舌上生苔，是皆誤下之過，宜以栀子豉湯一湧而可安也。
若脈浮不緊，證無懊，惟發熱，渴欲飲水，口幹舌燥者，為太陽表邪已衰，陽明燥熱正甚，宜白虎加人參湯，滋液以生津。
若發熱渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱并盛，宜豬苓湯利水以滋幹。
然陽明病，法當多汗，因汗出多，緻小便少而渴者，不可與豬苓湯。
蓋以汗多胃燥，無水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐豬苓湯更利其小便，則益竭津液而助燥矣。
【按】太陽病，煩熱無汗而渴，小便利者，大青龍湯證也；小便不利者，小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。
太陽病，煩熱有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎湯證也；小便不利者，五苓散證。
陽明病，煩熱無汗而渴，小便利者，宜葛根湯加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。
陽明病，煩熱有汗而渴，小便利者，宜白虎湯；小便不利者，以豬苓湯。
少陽病寒熱無汗而渴，小便利者，當以小柴胡湯去半夏加花粉；小便不利者，當以小柴胡湯加茯苓。
太陰無渴。
少陰陽邪，煩嘔小便赤而渴者，以豬苓湯；少陰陰邪下利，小便白而渴者，以真武湯。
厥陰陽邪消渴者，白虎加人參湯；厥陰陰邪，轉屬陽明，渴欲飲水者，少少與之則愈。
證既不同，法亦各異，當詳審而明辨之。
【集注】喻昌曰：發熱以上與前條同，而汗出，不惡寒，反惡熱，身重，四者皆陽明之見證，所以汗、下、燒針俱不可用。
舌上苔，則膈熱甚，故湧以栀子豉而徹去其膈熱，斯治太陽而無礙陽明矣。
若前證更加口幹舌燥，則宜用白虎湯以解熱生津；更加小便不利，則宜以豬苓湯，以導熱滋幹也。
其汗多而渴，不可與豬苓湯者，以熱邪傳入陽明，必先耗其津液；加以汗多複奪之于外，又利小便更奪之于下，則津液有立亡之患，故示戒也。
程應旄曰：熱在上焦，故用栀子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯；熱在下焦，故用豬苓湯。
豬苓湯方 豬苓（去皮）茯苓阿膠澤瀉滑石（碎，各一兩） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，納阿膠烊消，溫服七合，日三服。
【集解】趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱。
然其旨全在益陰，不專利水。
蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而裡虛又患亡陰。
亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。
故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反緻耗竭。
方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。
故利水之法，于太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽明、少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。
利水雖同，寒溫迥别，惟明者知之。
脈浮而大，心下反硬，有熱。
屬髒者攻之，不令發汗；屬腑者不令溲數。
溲數則大便硬，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。
【注】屬髒，謂屬裡也；屬腑，謂屬表也。
溲，謂小便也。
脈浮而大，太陽、陽明脈也。
浮屬表，大屬裡，今太陽脈浮之表未解，而心下反硬，陽明之裡又急，權乎汗、下可也。
設裡有熱實，攻之無疑，不須先汗以解外也。
如無熱實，而有脈浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍當解外也。
蓋恐溲數汗多，亡其津液，緻大便硬，則熱愈實也。
若汗少脈遲，即有便硬，裡尚未實，亦未可攻也。
【集注】王肯堂曰：論言脈浮大，反發汗反下之為逆。
此以心下硬有熱，知傳邪入裡，故舍脈而從證也。
大便則許攻之，小便則不許利何也？曰：攻大便則内熱除，利小便則津液傷也。
林瀾曰：心下硬與腹硬滿不同。
腹硬邪已結聚成實，此但在心下，自與非下不可者異矣。
腑與髒對舉而言，見一為入裡，一猶屬表之義也。
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疽。
雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
【注】陽明病不更衣，已食如饑，食辄腹滿脈數者，則為胃熱，可下證也。
今脈遲，遲為中寒，中寒不能化谷，所以雖饑欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運失度也。
清者阻于上升，故頭眩，濁者阻于下降，故小便難。
食郁濕瘀，此欲作谷疽之征，非陽明熱濕，腹滿發黃者比。
雖下之腹滿暫減，頃複如故，所以然者，脈遲中寒故也。
【集注】方有執曰：遲為寒不化谷，故食難用飽。
濕郁而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩，小便難也，疽黃病也。
谷疽，水谷之濕蒸發而身黃也。
張璐曰：下之腹滿如故，蓋腹滿已是邪隐，脈遲則胃不實，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫陽明證本當下，陽明而至腹痛，尤當急下。
獨此一證下之，腹滿必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱内壅，非結熱當下之比也。
可見脈遲胃虛，不但下之無益，即發汗利小便之法，亦不可用，惟當用和法，如甘草幹姜湯，先溫其中，然後少與調胃微和胃氣可也。
程應旄曰：熱蓄成黃之腹滿，下之可去。
此則谷氣不得宣洩，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣。
故腹滿如故。
陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
【注】陽明病内熱，則不大便，能食，小便利，手足然汗出，是可下之證也。
今中寒不能食，小便不利，雖手足然汗出，不可下也，此為中寒欲作固瘕。
何以知之？以大便必初硬而後溏也。
所以然者，胃中虛冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。
【按】不能食與上條食難用飽，同一不能腐熟水谷也。
小便不利與上條小便難，同一不能下輸膀胱也。
惟手足然汗出，與上條飽則微煩、頭眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。
一以微煩頭眩，陽在中上，故不病瀉而病疸；一以手足汗出，陽在四肢，故不病疸而病瀉也。
再上條中寒食難用飽，無汗小便難，欲作谷疸，以其尚能少食微煩，猶有陽氣故也。
此條中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，則是寒濕不化，純陰故也。
固瘕者，大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。
固者，久而不止之謂也。
【按】人之汗以天地之雨名之，陰陽和而後有雨，陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。
四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也；若脈遲，其汗而寒，則為陰盛可溫之證也。
【集注】程應旄曰：水谷不别，屬濕熱偏滲者多。
此點出胃中冷，欲人知病本于寒，宜從寒治，不在小便也。
太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出。
複惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。
小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
【按】“但以法救之”五字，當是“若小便不利”方與上文小便數、下文“渴者”之義相合。
此條病勢不急救之之文，殊覺無謂，必有遺誤。
王三陽亦雲：此處五苓散難用，不然經文“渴者？之下，當有阙文也。
【注】太陽病脈浮緩而弱，中風脈也；發熱汗出惡寒，中風證也。
不嘔則裡氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫下之故也。
如其不經醫下，邪熱自傳于裡，病患不惡寒而渴者，此邪去太陽，已轉屬陽明也。
若小便數者，大便必硬，然使不更衣十餘日，而無或滿或痛之苦，是仍屬虛燥不實之硬，不可議下，俟之可也。
如或渴欲飲水，必是胃中幹燥，當少少與之以滋其胃可耳。
其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導其所停之水矣。
蓋病在膀胱，故仍治太陽而不治陽明也。
【集注】張兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非結熱，雖不大便，而無潮熱、谵語可下之證，當須審慎，勿以日數久而辄為攻下也。
喻昌曰：寸緩、關浮、尺弱，發熱汗出惡寒，純是太陽中風未罷之證，設非誤下，何得心下痞結耶？如不誤下，而太陽證必漸傳經，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。
然陽明津液既偏滲于小便，則大腸失其潤而大便硬，與腸中熱結自是不同，所以旬日不更衣無所苦也。
汪琥曰：小便數大便硬，仲景論中何以無治法耶？蓋此正是仲景不須用藥處，俟其陰陽自和，則小便漸少，大便必自出也。
陽明病，心下硬滿者，不可攻之；攻之利遂不