卷四
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當以脈辨之。
若脈實者，邪已入裡，則汗出潮熱，為陽明下證，宜與大承氣湯下之；若脈浮虛者，邪尚在表，則寒熱如瘧，仍屬太陽當汗之證也，宜與桂枝湯汗之。
【集注】程知曰：病患得汗後，煩熱解，太陽之邪，将盡未盡，其人複如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。
然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈。
脈實者可下；若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，便宜汗而不宜下也。
太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
【注】太陽病，若吐、若下、若發汗後不解，入裡微煩者，乃栀子豉湯證也。
今小便數，大便因硬，是津液下奪也，當與小承氣湯和之。
以其結熱未甚，入裡未深也。
【集注】喻昌曰：微煩小便數，大便因硬，皆是邪漸入裡之機，故用小承氣湯和之。
程應旄曰：吐、下、汗後而見煩證，征之于大便硬，固非虛煩者比。
然煩既微而小便數，當由胃家失潤，燥氣客之使然，胃雖實非大實也。
以小承氣湯取其和也，非大攻也。
小承氣湯方 大黃（四兩）濃樸（去皮，炙，二兩）枳實（大者，炙，三枚） 以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。
初服湯當更衣；不爾者，盡飲之。
若更衣者，勿服之。
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。
【注】趺陽，胃經脈也。
趺陽脈浮而澀，陽浮則胃氣強，陰澀則小便數，陰陽相搏，則熱盛而液竭矣，故大便則硬也。
其名為約者，謂脾為邪所約束，不能為胃行其津液，故名脾約也。
以麻仁丸主之，養液潤燥，清熱通幽，其不敢恣行承氣者，以脈澀故也。
【集注】程知曰：言胃脈浮澀，不可大攻，宜用麻仁丸潤法也。
趺陽，胃脈也。
在足跗上，動脈應手。
浮則陽熱盛而胃強，澀則陰津少而小便數。
脾主為胃行其津液者也，胃陽強則脾陰弱，不能為胃行其津液，故約其食物，如一二彈丸也。
此不當下而當潤之。
程應旄曰：麻仁丸潤燥通幽，傷寒不可恣行大承氣可知矣。
所以然者，以其為太陽陽明，非正陽陽明胃家實者比也。
推之少陽陽明，其不可以正陽明胃家實之法治之，更可知矣。
汪琥曰：以胃強脾弱為脾約作解，蓋以胃中之邪熱盛為陽強，故脈浮；脾家之津液少為陰弱，故脈澀。
用麻仁丸者，以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。
麻仁丸方 麻仁（二升）芍藥（半斤）枳實（半斤）大黃（去皮，一斤）濃樸（去皮，一斤）杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升） 上六味，蜜合丸，如桐子大。
飲服十丸，日三服，漸加，以和為度。
【集解】方有執曰：麻子、杏仁能潤幹燥之堅，枳實、濃樸能導固結之滞，芍藥斂液以輔潤，大黃推陳以緻新，脾雖為約，此能疏之。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
【注】傷寒吐後，胸不脹滿而腹脹滿者，是表邪已盡，胃中壅熱故也。
宜與調胃承氣湯，下其熱而和之。
以無硬痛，故不用大小承氣也。
【集注】程知曰：言吐後腹脹滿宜調胃也，熱在上焦則吐，吐後腹脹滿，則邪不在胸，其為裡實可知。
然脹滿而不硬痛，自不宜用急下之法，但與調胃承氣，和其胃熱可耳！《内經》雲：諸脹腹大，皆屬于熱也。
程應旄曰：吐傷津液，燥氣不能下達，遂成土郁，是以腹脹滿，用調胃承氣，一奪其郁可耳！ 調胃承氣湯方 大黃（去皮，酒浸，四兩）甘草（炙，二兩）芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，更煮兩沸，少少溫服之。
【方解】方名調胃承氣者，有調和承順胃氣之義，非若大小承氣專攻下也。
經曰：熱淫于内，治以鹹寒；火淫于内，治以苦寒。
君大黃之苦寒，臣芒硝之鹹寒，二味并舉，攻熱瀉火之力備矣。
恐其速下，故佐甘草之緩；又恐其過下，故少少溫服之，其意在不峻而和也。
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
【注】陽明病，謂已傳陽明，不吐、不下，心煩者，謂未經吐、下而心煩也，其為熱盛實煩可知。
故與調胃承氣湯瀉熱，而煩自除也。
【集注】成無己曰：吐後心煩謂之内煩，下後心煩謂之虛煩，今陽明病不吐不下心煩，則是胃有郁熱也，與調胃承氣湯以下其郁熱。
喻昌曰：胃氣及津液，既不由吐、下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調胃承氣湯。
陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【注】陽明病，不大便，發熱汗多不止者，雖無内實，亦當急下之。
蓋因陽氣大蒸于内，恐緻陰液暴亡于外，故以全津液為急務也，宜大承氣湯下之。
【集注】喻昌曰：汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡随熱勢，蒸蒸騰達于外，更無他法以止其汗，惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不緻盡越于外耳。
程應旄曰：此等之下，皆為救陰而設，不在奪實。
奪實之下可緩，救陰之下不可緩。
沈明宗曰：陽明裡實，以潮熱微汗為正。
茲見發熱汗多，乃裡熱熾盛之極，蒸騰胃中津液，盡越于外，非亟奪其邪以救津液不可，故宜大承氣湯急下也。
大承氣湯方 大黃（酒洗，四兩）濃樸（炙，去皮，半斤）枳實（炙，五枚）芒硝（三合） 上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升去滓，納大黃更煮；取二升去滓，納芒硝，更上微火一兩沸。
分溫再服，得下，餘勿服。
【方解】諸積熱結于裡而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。
滿者，腹脅滿急脹，故用濃樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥屎幹結，故用芒硝潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。
然必審四證之輕重，四藥之多少适其宜，始可與也。
若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也。
【集解】柯琴曰：諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。
方分大小有二義焉。
濃樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍濃樸，是氣藥為臣，名小承氣。
味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。
且煎法更有妙義，大承氣用水一鬥煮樸、枳，取五升去滓，納大黃，再煮取二升，納芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳、樸除其痞滿。
若小承氣，以三味同煎，不分次第，同一大黃而煎法不同，此可見仲景微和之意也。
程知曰：調胃承氣，大黃用酒浸；大承氣，大黃用酒洗，皆為芒硝之鹹寒而以酒制之。
若小承氣，不用芒硝，則亦不事酒浸洗矣。
陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。
若有燥屎者，宜大承氣湯。
【注】陽明病，下之後，心中懊而煩者，若腹大滿，不大便，小便數，知胃中未盡之燥屎複硬也，乃可攻之。
若腹微滿，不可攻也。
誤攻必變脹滿不能食，飲水則哕等，逆矣。
若果有燥屎，宜下者，以大承氣湯下之。
【集注】方有執曰：可攻以上，以轉矢氣言。
懊，悔痛恨之意。
蓋藥力不足以勝病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻。
言當更服湯以促之也。
腹微滿以下，以不轉矢氣言。
頭硬後溏裡熱輕也，故曰：不可攻之。
言當止湯勿服也。
程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。
下後心中懊而煩者，虛煩也，當與栀子豉湯。
若胃有燥屎，則非虛煩，故可攻。
腹不甚滿，則無必攻之法，有燥屎則非先硬後溏者也，故可攻。
又曰：便硬與燥屎不同。
便硬者，大便實滿而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃熱而結為燥丸之屎也。
故便硬，猶有用小承氣者；若燥屎，則無不用芒硝之鹹寒也。
程應旄曰：未句乃申可攻句，以決治法。
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。
至六日，與承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。
須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【注】得病二三日，無太陽、少陽證，煩躁心下硬，至四五日，不大便，若脈大，屬正陽陽明，胃實之證也，下之無疑。
今脈弱，雖胃和能食，不可輕下，隻可與小承氣湯，少少與而微和之，令其小安。
次日仍不大便，繼與小承氣湯促之。
若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦屬胃中尚未幹燥，屎未定硬，如大攻之，初見硬複必溏也。
須待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【集注】方有執曰：太陽不言藥，以有桂枝、麻黃之同也；少陽言藥，以專主柴胡也。
凡以此為文者，皆互發也。
以無太、少二經證，故知此屬陽明，以脈弱，故宜微和，至六日以下，乃曆叙可攻、不可攻之節度也。
程應旄曰：能食以結在腸間，而胃火自盛也。
先以小承氣湯少少與之，和胃中之火，令少安後，以前藥增至一升，去腸中之結。
既用小承氣矣，而又減去分數，接續投之，以脈弱之胃，其禀素虛，而為日又未久也。
張璐曰：此段之能食、不能食，全與辨風寒強弱無涉。
言能食者，不可以為胃強而輕下；不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也，手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。
若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
【注】陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解而脈不實，尚未可攻也。
若其人身重，熱困于體也；短氣而喘，熱壅于上也；腹滿潮熱，熱聚于中也，手足然汗出，大便已硬，熱結于下也，斯為外邪已解，内實已成，始可攻之，主以大承氣湯可也。
若汗出，微發熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，裡猶未實也，不可與承氣湯。
即有裡急、腹大滿、不通等證，亦隻宜與小承氣湯微和胃氣，勿令大洩下，蓋以脈遲故也。
【集注】方有執曰：潮熱，陽明旺于申酉戌，故熱作于此時，如潮之有信也。
手足然而汗出者，脾主四肢而胃為之合，胃中燥實而蒸蒸騰達于四肢，故曰：大便已硬也。
林瀾曰：此節辨脈遲内結之，或宜大承氣攻之，或但可以小承氣微和之也。
陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，似屬可攻。
然必有潮熱者，為外證已解，裡證已具，手足然汗出者，為大便已硬，主以大承氣湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦非手足然之汗，安可與承氣以攻之乎！即腹大滿不通，亦隻可與小承氣微和，勿令大洩下。
此何以故？脈遲便非必下之脈，雖内結亦豈大承氣所宜哉！陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。
欲飲水者，與水則哕，其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。
不轉矢氣者，慎不可攻也。
【注】陽明病，潮熱大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之也。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉矢穢氣，則為有燥屎，乃可攻之。
若不轉矢穢氣，此但初頭硬後必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒氣乘虛上逆，脹滿不能食也。
欲飲水者，得水則哕，亦由虛寒之氣上逆，不能化水而下輸也。
若其後所發潮熱不退，必是大便再硬，但已經下後，所硬者無多，隻以小承氣湯和之可也。
故凡服承氣湯不轉矢氣者，慎不可攻也。
此蓋仲景戒人不可輕下之意。
【集注】方有執曰：此以潮熱、轉矢氣次第而詳言之，以決當下之候也。
轉矢氣，反屁出也。
脹滿，藥寒之過也。
哕，亦寒傷胃也。
複硬而少者，重下故也。
末句重緻叮咛之意。
喻昌曰：若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣大差，即小承氣亦差矣。
程知曰：上條曰：外欲解，可攻裡；曰：外未解，未可與承氣；曰：可與小承氣，微和胃氣，勿令大洩下。
此條曰：可與；曰：不可與；曰：乃可攻之，不可攻之；曰：少與小承氣；曰：以小承氣和之，慎不可攻。
多少商量慎重之意。
故惟手足然汗出，大便燥硬者，始主之以大承氣，若小承氣，猶是微和胃氣之法也。
汪琥曰：轉矢氣，則知其人大便已硬，腸胃中燥熱之甚，故其氣不外宣，時轉而下；不轉矢氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至于燥，此但初頭硬，後必溏也。
陽明病，谵語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。
因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之。
明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
【注】陽明病，谵語，潮熱，脈滑而疾者，是可攻之證脈也。
然無然之汗出，與小便數、大便硬燥實等證，則不可驟然攻之，宜先與小承氣湯一升試之。
若腹中轉矢穢氣，則知腸中燥屎已硬，以藥少未能遽下，所轉下者，但屎之氣耳！可更服一升促之，自可下也。
若不轉矢氣，則勿更與服，俟明日仍不大便，診其脈仍滑疾，則更服之。
今脈反見微澀，則是裡虛無氣，不能承送，故為難治，所以不可更與承氣湯也。
【集注】方有執曰：滑以候食，故為大便硬之診。
疾者，屬裡熱也。
微者，陽氣不充，無以營運。
澀者，陰血不足，無以潤送。
故曰：陽微不可下，無血不可下。
此之謂也。
張璐曰：此條脈滑而疾，有谵語、潮熱，而無硬滿實證，隻宜以小承氣湯下之，下之而脈反微澀，證變裡虛，故為難治。
傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。
若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。
脈弦者生，澀者死。
微者，但發熱、谵語者，大承氣湯主之。
若一服利，則止後服。
【按】趙嗣真曰：《活人書》去：弦者，陽也；澀者，陰也。
陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文内，脈弦者生之“弦”字，當是“滑”字。
若是“弦”字，弦為陰負之脈，豈有必生之理？惟滑脈為陽，始有生理。
滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。
玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，裡虛為難治，益見其誤。
【注】傷寒，若吐、若下後，津液已亡，而表不解，邪因入裡，不大便五六日，上至十餘日仍不大便，日晡所發潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，裡熱漸深也，仍宜大承湯，蕩盡餘邪，以存陰液，自可愈也。
若因循失下，以緻獨語如見鬼狀，病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無根據，神明擾亂之象。
當此之際，惟診其脈滑者為實，堪下則生；澀者為虛，難下則死。
若病勢微者，但見潮熱、谵語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之，若一服利，即止後服，蓋恐其過也。
【按】循衣摸床，危惡之候也。
一以陰氣未竭為可治，如太陽中風，火劫變逆，撚衣摸床，小便利者生，不利者死是也。
一以陽熱之極為可攻，如陽明裡熱成實，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。
大抵此證，多生于汗、吐、下後，陽氣大虛，精神失守。
經曰：四肢者，諸陽之本也。
陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨參湯救之；汗多者，以參湯；厥冷者，以參附湯治之。
愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。
【集注】喻昌曰：此條舉谵語之勢重者為言。
而勢重之中，複分二等：劇者主死；微者主生。
故以大承氣湯下之。
程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補益得愈，亦因其脈證之不足也。
劉守真每以承氣治熱病，法雖祖于仲景，而辨證其未能如此詳悉，故開後人鹵莽之端。
又曰：喘則氣欲上脫；微喘者邪實于内，而又不能大喘也。
不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也。
《内經》所謂三陰三陽，五髒六腑皆受病，榮衛不行，髒腑不通，故脈澀者死也。
汪琥曰：日晡所發潮熱者，腑實燥甚，故當其經氣王時發潮熱也。
獨語者，即谵語也。
病患自言為谵，獨語如見鬼狀，乃陽明腑實而妄見妄聞。
劇者，甚也。
成注雲：熱甚昏冒正氣，故不識人。
循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動于手也。
惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不甯也。
又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪幹髒矣。
故其生死之機，須于脈候決之。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。
以亡津液，胃中幹燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。
今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
【注】陽明病，本應自汗出，醫誤以為風邪，更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。
然無或滿、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中幹燥，故大便硬，本無宿食也。
則當問其小便日幾行，若本一日三四行，今日隻再行，可知大便不久則出。
蓋小便數少，則津液當還胃中，故知不久必大便自出，不須藥也。
【集注】方有執曰：水谷入胃，其精者為津液，粗者成渣滓。
水精滲出腸胃之外，清者為津液，濁者外而為汗，下而為小便。
故汗與小便過多者，皆能奪乎津液，所以渣滓之為大便者，幹燥結硬而難出也。
然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，必大便潤而自出也。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。
若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。
【注】此承上條詳其義以明其治也。
陽明病，自汗出，或發汗、小便自利者，此為津液内竭，雖大便硬而無滿痛之苦，不可攻之，當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導而利之。
或土瓜根宣氣通燥，或豬膽汁清熱潤燥，皆可為引導法，擇而用之可也。
【集注】成無己曰：津液内竭，腸
若脈實者，邪已入裡，則汗出潮熱，為陽明下證，宜與大承氣湯下之；若脈浮虛者，邪尚在表，則寒熱如瘧，仍屬太陽當汗之證也，宜與桂枝湯汗之。
【集注】程知曰：病患得汗後，煩熱解，太陽之邪，将盡未盡，其人複如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。
然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈。
脈實者可下；若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，便宜汗而不宜下也。
太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
【注】太陽病，若吐、若下、若發汗後不解，入裡微煩者，乃栀子豉湯證也。
今小便數，大便因硬，是津液下奪也，當與小承氣湯和之。
以其結熱未甚，入裡未深也。
【集注】喻昌曰：微煩小便數，大便因硬，皆是邪漸入裡之機，故用小承氣湯和之。
程應旄曰：吐、下、汗後而見煩證，征之于大便硬，固非虛煩者比。
然煩既微而小便數，當由胃家失潤，燥氣客之使然，胃雖實非大實也。
以小承氣湯取其和也，非大攻也。
小承氣湯方 大黃（四兩）濃樸（去皮，炙，二兩）枳實（大者，炙，三枚） 以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。
初服湯當更衣；不爾者，盡飲之。
若更衣者，勿服之。
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。
【注】趺陽，胃經脈也。
趺陽脈浮而澀，陽浮則胃氣強，陰澀則小便數，陰陽相搏，則熱盛而液竭矣，故大便則硬也。
其名為約者，謂脾為邪所約束，不能為胃行其津液，故名脾約也。
以麻仁丸主之，養液潤燥，清熱通幽，其不敢恣行承氣者，以脈澀故也。
【集注】程知曰：言胃脈浮澀，不可大攻，宜用麻仁丸潤法也。
趺陽，胃脈也。
在足跗上，動脈應手。
浮則陽熱盛而胃強，澀則陰津少而小便數。
脾主為胃行其津液者也，胃陽強則脾陰弱，不能為胃行其津液，故約其食物，如一二彈丸也。
此不當下而當潤之。
程應旄曰：麻仁丸潤燥通幽，傷寒不可恣行大承氣可知矣。
所以然者，以其為太陽陽明，非正陽陽明胃家實者比也。
推之少陽陽明，其不可以正陽明胃家實之法治之，更可知矣。
汪琥曰：以胃強脾弱為脾約作解，蓋以胃中之邪熱盛為陽強，故脈浮；脾家之津液少為陰弱，故脈澀。
用麻仁丸者，以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。
麻仁丸方 麻仁（二升）芍藥（半斤）枳實（半斤）大黃（去皮，一斤）濃樸（去皮，一斤）杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升） 上六味，蜜合丸，如桐子大。
飲服十丸，日三服，漸加，以和為度。
【集解】方有執曰：麻子、杏仁能潤幹燥之堅，枳實、濃樸能導固結之滞，芍藥斂液以輔潤，大黃推陳以緻新，脾雖為約，此能疏之。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
【注】傷寒吐後，胸不脹滿而腹脹滿者，是表邪已盡，胃中壅熱故也。
宜與調胃承氣湯，下其熱而和之。
以無硬痛，故不用大小承氣也。
【集注】程知曰：言吐後腹脹滿宜調胃也，熱在上焦則吐，吐後腹脹滿，則邪不在胸，其為裡實可知。
然脹滿而不硬痛，自不宜用急下之法，但與調胃承氣，和其胃熱可耳！《内經》雲：諸脹腹大，皆屬于熱也。
程應旄曰：吐傷津液，燥氣不能下達，遂成土郁，是以腹脹滿，用調胃承氣，一奪其郁可耳！ 調胃承氣湯方 大黃（去皮，酒浸，四兩）甘草（炙，二兩）芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，更煮兩沸，少少溫服之。
【方解】方名調胃承氣者，有調和承順胃氣之義，非若大小承氣專攻下也。
經曰：熱淫于内，治以鹹寒；火淫于内，治以苦寒。
君大黃之苦寒，臣芒硝之鹹寒，二味并舉，攻熱瀉火之力備矣。
恐其速下，故佐甘草之緩；又恐其過下，故少少溫服之，其意在不峻而和也。
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
【注】陽明病，謂已傳陽明，不吐、不下，心煩者，謂未經吐、下而心煩也，其為熱盛實煩可知。
故與調胃承氣湯瀉熱，而煩自除也。
【集注】成無己曰：吐後心煩謂之内煩，下後心煩謂之虛煩，今陽明病不吐不下心煩，則是胃有郁熱也，與調胃承氣湯以下其郁熱。
喻昌曰：胃氣及津液，既不由吐、下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調胃承氣湯。
陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【注】陽明病，不大便，發熱汗多不止者，雖無内實，亦當急下之。
蓋因陽氣大蒸于内，恐緻陰液暴亡于外，故以全津液為急務也，宜大承氣湯下之。
【集注】喻昌曰：汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡随熱勢，蒸蒸騰達于外，更無他法以止其汗，惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不緻盡越于外耳。
程應旄曰：此等之下，皆為救陰而設，不在奪實。
奪實之下可緩，救陰之下不可緩。
沈明宗曰：陽明裡實，以潮熱微汗為正。
茲見發熱汗多，乃裡熱熾盛之極，蒸騰胃中津液，盡越于外，非亟奪其邪以救津液不可，故宜大承氣湯急下也。
大承氣湯方 大黃（酒洗，四兩）濃樸（炙，去皮，半斤）枳實（炙，五枚）芒硝（三合） 上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升去滓，納大黃更煮；取二升去滓，納芒硝，更上微火一兩沸。
分溫再服，得下，餘勿服。
【方解】諸積熱結于裡而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。
滿者，腹脅滿急脹，故用濃樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥屎幹結，故用芒硝潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。
然必審四證之輕重，四藥之多少适其宜，始可與也。
若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也。
【集解】柯琴曰：諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。
方分大小有二義焉。
濃樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍濃樸，是氣藥為臣，名小承氣。
味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。
且煎法更有妙義，大承氣用水一鬥煮樸、枳，取五升去滓，納大黃，再煮取二升，納芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳、樸除其痞滿。
若小承氣，以三味同煎，不分次第，同一大黃而煎法不同，此可見仲景微和之意也。
程知曰：調胃承氣，大黃用酒浸；大承氣，大黃用酒洗，皆為芒硝之鹹寒而以酒制之。
若小承氣，不用芒硝，則亦不事酒浸洗矣。
陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。
若有燥屎者，宜大承氣湯。
【注】陽明病，下之後，心中懊而煩者，若腹大滿，不大便，小便數，知胃中未盡之燥屎複硬也，乃可攻之。
若腹微滿，不可攻也。
誤攻必變脹滿不能食，飲水則哕等，逆矣。
若果有燥屎，宜下者，以大承氣湯下之。
【集注】方有執曰：可攻以上，以轉矢氣言。
懊，悔痛恨之意。
蓋藥力不足以勝病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻。
言當更服湯以促之也。
腹微滿以下，以不轉矢氣言。
頭硬後溏裡熱輕也，故曰：不可攻之。
言當止湯勿服也。
程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。
下後心中懊而煩者，虛煩也，當與栀子豉湯。
若胃有燥屎，則非虛煩，故可攻。
腹不甚滿，則無必攻之法，有燥屎則非先硬後溏者也，故可攻。
又曰：便硬與燥屎不同。
便硬者，大便實滿而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃熱而結為燥丸之屎也。
故便硬，猶有用小承氣者；若燥屎，則無不用芒硝之鹹寒也。
程應旄曰：未句乃申可攻句，以決治法。
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。
至六日，與承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。
須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【注】得病二三日，無太陽、少陽證，煩躁心下硬，至四五日，不大便，若脈大，屬正陽陽明，胃實之證也，下之無疑。
今脈弱，雖胃和能食，不可輕下，隻可與小承氣湯，少少與而微和之，令其小安。
次日仍不大便，繼與小承氣湯促之。
若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦屬胃中尚未幹燥，屎未定硬，如大攻之，初見硬複必溏也。
須待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【集注】方有執曰：太陽不言藥，以有桂枝、麻黃之同也；少陽言藥，以專主柴胡也。
凡以此為文者，皆互發也。
以無太、少二經證，故知此屬陽明，以脈弱，故宜微和，至六日以下，乃曆叙可攻、不可攻之節度也。
程應旄曰：能食以結在腸間，而胃火自盛也。
先以小承氣湯少少與之，和胃中之火，令少安後，以前藥增至一升，去腸中之結。
既用小承氣矣，而又減去分數，接續投之，以脈弱之胃，其禀素虛，而為日又未久也。
張璐曰：此段之能食、不能食，全與辨風寒強弱無涉。
言能食者，不可以為胃強而輕下；不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也，手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。
若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
【注】陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解而脈不實，尚未可攻也。
若其人身重，熱困于體也；短氣而喘，熱壅于上也；腹滿潮熱，熱聚于中也，手足然汗出，大便已硬，熱結于下也，斯為外邪已解，内實已成，始可攻之，主以大承氣湯可也。
若汗出，微發熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，裡猶未實也，不可與承氣湯。
即有裡急、腹大滿、不通等證，亦隻宜與小承氣湯微和胃氣，勿令大洩下，蓋以脈遲故也。
【集注】方有執曰：潮熱，陽明旺于申酉戌，故熱作于此時，如潮之有信也。
手足然而汗出者，脾主四肢而胃為之合，胃中燥實而蒸蒸騰達于四肢，故曰：大便已硬也。
林瀾曰：此節辨脈遲内結之，或宜大承氣攻之，或但可以小承氣微和之也。
陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，似屬可攻。
然必有潮熱者，為外證已解，裡證已具，手足然汗出者，為大便已硬，主以大承氣湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦非手足然之汗，安可與承氣以攻之乎！即腹大滿不通，亦隻可與小承氣微和，勿令大洩下。
此何以故？脈遲便非必下之脈，雖内結亦豈大承氣所宜哉！陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。
欲飲水者，與水則哕，其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。
不轉矢氣者，慎不可攻也。
【注】陽明病，潮熱大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之也。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉矢穢氣，則為有燥屎，乃可攻之。
若不轉矢穢氣，此但初頭硬後必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒氣乘虛上逆，脹滿不能食也。
欲飲水者，得水則哕，亦由虛寒之氣上逆，不能化水而下輸也。
若其後所發潮熱不退，必是大便再硬，但已經下後，所硬者無多，隻以小承氣湯和之可也。
故凡服承氣湯不轉矢氣者，慎不可攻也。
此蓋仲景戒人不可輕下之意。
【集注】方有執曰：此以潮熱、轉矢氣次第而詳言之，以決當下之候也。
轉矢氣，反屁出也。
脹滿，藥寒之過也。
哕，亦寒傷胃也。
複硬而少者，重下故也。
末句重緻叮咛之意。
喻昌曰：若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣大差，即小承氣亦差矣。
程知曰：上條曰：外欲解，可攻裡；曰：外未解，未可與承氣；曰：可與小承氣，微和胃氣，勿令大洩下。
此條曰：可與；曰：不可與；曰：乃可攻之，不可攻之；曰：少與小承氣；曰：以小承氣和之，慎不可攻。
多少商量慎重之意。
故惟手足然汗出，大便燥硬者，始主之以大承氣，若小承氣，猶是微和胃氣之法也。
汪琥曰：轉矢氣，則知其人大便已硬，腸胃中燥熱之甚，故其氣不外宣，時轉而下；不轉矢氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至于燥，此但初頭硬，後必溏也。
陽明病，谵語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。
因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之。
明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
【注】陽明病，谵語，潮熱，脈滑而疾者，是可攻之證脈也。
然無然之汗出，與小便數、大便硬燥實等證，則不可驟然攻之，宜先與小承氣湯一升試之。
若腹中轉矢穢氣，則知腸中燥屎已硬，以藥少未能遽下，所轉下者，但屎之氣耳！可更服一升促之，自可下也。
若不轉矢氣，則勿更與服，俟明日仍不大便，診其脈仍滑疾，則更服之。
今脈反見微澀，則是裡虛無氣，不能承送，故為難治，所以不可更與承氣湯也。
【集注】方有執曰：滑以候食，故為大便硬之診。
疾者，屬裡熱也。
微者，陽氣不充，無以營運。
澀者，陰血不足，無以潤送。
故曰：陽微不可下，無血不可下。
此之謂也。
張璐曰：此條脈滑而疾，有谵語、潮熱，而無硬滿實證，隻宜以小承氣湯下之，下之而脈反微澀，證變裡虛，故為難治。
傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。
若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。
脈弦者生，澀者死。
微者，但發熱、谵語者，大承氣湯主之。
若一服利，則止後服。
【按】趙嗣真曰：《活人書》去：弦者，陽也；澀者，陰也。
陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文内，脈弦者生之“弦”字，當是“滑”字。
若是“弦”字，弦為陰負之脈，豈有必生之理？惟滑脈為陽，始有生理。
滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。
玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，裡虛為難治，益見其誤。
【注】傷寒，若吐、若下後，津液已亡，而表不解，邪因入裡，不大便五六日，上至十餘日仍不大便，日晡所發潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，裡熱漸深也，仍宜大承湯，蕩盡餘邪，以存陰液，自可愈也。
若因循失下，以緻獨語如見鬼狀，病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無根據，神明擾亂之象。
當此之際，惟診其脈滑者為實，堪下則生；澀者為虛，難下則死。
若病勢微者，但見潮熱、谵語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之，若一服利，即止後服，蓋恐其過也。
【按】循衣摸床，危惡之候也。
一以陰氣未竭為可治，如太陽中風，火劫變逆，撚衣摸床，小便利者生，不利者死是也。
一以陽熱之極為可攻，如陽明裡熱成實，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。
大抵此證，多生于汗、吐、下後，陽氣大虛，精神失守。
經曰：四肢者，諸陽之本也。
陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨參湯救之；汗多者，以參湯；厥冷者，以參附湯治之。
愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。
【集注】喻昌曰：此條舉谵語之勢重者為言。
而勢重之中，複分二等：劇者主死；微者主生。
故以大承氣湯下之。
程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補益得愈，亦因其脈證之不足也。
劉守真每以承氣治熱病，法雖祖于仲景，而辨證其未能如此詳悉，故開後人鹵莽之端。
又曰：喘則氣欲上脫；微喘者邪實于内，而又不能大喘也。
不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也。
《内經》所謂三陰三陽，五髒六腑皆受病，榮衛不行，髒腑不通，故脈澀者死也。
汪琥曰：日晡所發潮熱者，腑實燥甚，故當其經氣王時發潮熱也。
獨語者，即谵語也。
病患自言為谵，獨語如見鬼狀，乃陽明腑實而妄見妄聞。
劇者，甚也。
成注雲：熱甚昏冒正氣，故不識人。
循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動于手也。
惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不甯也。
又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪幹髒矣。
故其生死之機，須于脈候決之。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。
以亡津液，胃中幹燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。
今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
【注】陽明病，本應自汗出，醫誤以為風邪，更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。
然無或滿、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中幹燥，故大便硬，本無宿食也。
則當問其小便日幾行，若本一日三四行，今日隻再行，可知大便不久則出。
蓋小便數少，則津液當還胃中，故知不久必大便自出，不須藥也。
【集注】方有執曰：水谷入胃，其精者為津液，粗者成渣滓。
水精滲出腸胃之外，清者為津液，濁者外而為汗，下而為小便。
故汗與小便過多者，皆能奪乎津液，所以渣滓之為大便者，幹燥結硬而難出也。
然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，必大便潤而自出也。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。
若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。
【注】此承上條詳其義以明其治也。
陽明病，自汗出，或發汗、小便自利者，此為津液内竭，雖大便硬而無滿痛之苦，不可攻之，當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導而利之。
或土瓜根宣氣通燥，或豬膽汁清熱潤燥，皆可為引導法，擇而用之可也。
【集注】成無己曰：津液内竭，腸