卷四
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辨陽明病脈證并治全篇
陽明主裡,内候胃中,外候肌肉,故有病經、病腑之分。
如論中身熱煩渴,目痛鼻幹不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;潮熱谵語,手足腋下然汗出,腹滿痛,大便硬者,此陽明腑病也。
而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛,惡寒,無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,複轉少陽,兼見胸脅痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。
腑病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中幹燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,緻小便反數,大便硬者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃腑,緻大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,複轉屬陽明,緻大便結燥者,所為大便難者是也。
其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,随其證而施之可也。
其治陽明腑病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。
茲以在經、在腑二者,詳疏于篇,俾讀者易為分别,則臨證施治,自不紊矣。
陽明之為病,胃家實是也。
【注】陽明經,内以候胃,外以候肌。
言陽明之為病,由太陽之邪,傳于其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃腑,則為胃家實也。
【集注】方有執曰:陽明,經也;胃,腑也;實者,大便結為硬滿而不得也。
雖則遲早不同,而非日數所可拘也。
傷寒三日,陽明脈大。
【注】傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃《内經》言傳經之次第,非必以日數拘也。
此雲三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。
蓋由去表傳裡,邪熱入胃,而成内實之診,故其脈象有如此者。
【集注】方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。
脈大者,陽明氣血俱多也。
沈明宗曰:此正陽明之正脈也。
仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之腑,風寒傳入,邪盛于中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。
但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑澀虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。
本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。
【注】陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。
邪在經則為外證;邪入腑則為胃家實矣。
【集注】方有執曰:此言由發太陽汗不如法,緻病入胃之大意。
陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。
【注】太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當于食之能否辨之。
若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化谷,故能食也。
不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化谷,故不能食也。
【集注】方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。
蓋陽明主水谷,風能食,陽能化谷也;寒不能食,陰不殺谷也。
名,猶言為也。
中寒,即傷寒之互詞,大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。
汪琥曰:仲景雲:中寒與傷寒同義,非真寒證也。
若系真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。
今不能食,是胃氣實,但邪未入腑,不作郁熱耳。
因名中寒,實與傷寒無異。
問曰:陽明病,外證雲何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。
【注】陽明病有外證有内證。
潮熱、自汗、不大便,内證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。
今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同;而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。
然陽明之熱,發于肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。
【集注】方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。
魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其裡之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。
此陽明病,由太陽中風而傳入者也。
問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒将自罷,即自汗出而惡熱也。
【注】太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。
今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。
然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必将自罷,即日當自汗出而惡熱矣。
【集注】方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。
程應旄曰:陽明惡寒,終時帶表,至于腑病則惡熱矣;表之罷否,須于此驗之。
鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。
惡寒将自罷,邪過表也。
即自汗出,邪熱郁于肌肉,腠理開,汗外洩也。
魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦将自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。
可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為正病;太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。
若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。
問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。
萬物所歸,無所複傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。
【注】此釋上條陽明惡寒自罷之義。
陽明屬胃居中,土也。
土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所複傳,亦萬物歸土之義。
陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。
至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸并陽明,此為陽明病也。
【集注】方有執曰:惡寒二日自止者,熱入裡而将惡熱,此以正陽陽明言也。
程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃五髒六腑,皆朝宗而禀令焉。
一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。
陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所複傳也。
問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中幹燥,因轉屬陽明;不更衣,内實,大便難者,此名陽明也。
【注】問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。
如其不當,徒亡津液,緻令胃中幹燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明。
為胃實之病者有三:曰不更衣,即太陽陽明脾約是也;曰内實,即正陽陽明胃家實是也;曰大便難,即少陽陽明大便難是也。
三者雖均為可下之證,然不無輕重之别,脾約自輕于大便難,大便難自輕于胃家實。
蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所緻。
若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。
故已經汗下者,為奪血緻燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛緻燥之陽明,以攻熱為急。
此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。
【集注】方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。
程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分;而表罷入裡,複有燥實、燥不實之辨,所以有不更衣之陽明病,有内實之陽明病,有大便難之陽明病也。
其中有屬表、屬裡,所以下法有禁、有宜;受氣有裡實、裡燥,所以下法有應大、應小。
汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中幹燥,未必複成内實。
答雲:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有内實之證。
問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。
【注】陽明可下之證,不止于胃家實也。
其綱有三,故又設問答以明之也。
太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也;太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,内實滿痛,名胃家實者是也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪複乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。
【集注】程知曰:言三陽皆有入胃腑之證也。
陽明為水谷之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其腑。
邪自太陽傳入胃腑者,謂之太陽陽明;即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者是也;由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。
邪自陽明經傳入胃腑者,謂之正陽陽明;即經所謂發熱汗出,胃中燥硬谵語者是也,乃胃中邪實;故用大承氣以攻下之。
邪自少陽轉屬胃腑者,謂之少陽陽明;即經所謂少陽不可發汗,發汗則谵語,此屬胃者是也;系津液内竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。
若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。
陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必盜汗出。
【按】自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。
【注】陽明病在經,脈當浮長,入腑;脈當實大。
今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。
太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。
若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。
太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。
【集注】沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。
脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈;潮熱發作有時,則陽明裡證已具;但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。
陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。
【按】汗出多之下,當有“發熱”二字;若無此二字,脈遲,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。
【注】陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。
今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。
【集注】程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。
汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。
脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪将入裡,故脈變遲,汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。
微惡寒者,在表風邪未盡也。
故仍從太陽中風例治之。
又曰:雖從太陽例治,但既雲陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。
陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。
【注】陽明病,脈應浮大,證應汗出。
今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。
是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。
當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。
【集注】張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉于脈證。
風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在。
此皆邪氣在經之征。
若入腑,則遲者必數,浮者必實矣。
設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。
汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻幹,身熱不得眠,故雲陽明病也。
魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸于胃而無所複傳也。
陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。
陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。
太過者,為陽絕于裡,亡津液,大便因硬也。
【注】此承上條互詳其脈,以出其證也。
脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。
凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。
陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極于裡,亡津液,大便因硬而成内實之證矣。
勢不得不用下法。
故欲發其汗者,不可不早慮及此也。
【集注】喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。
仲景每于亡津液者,悉名無陽。
玩本文陽絕于裡,亡津液,大便因硬甚明。
傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。
發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。
所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液随熱而盡越于外,汗出不止耳。
然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪将自解,汗出多則陰津易緻竭絕也。
陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。
【注】陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪郁于太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。
宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。
【集注】汪琥曰:按此條論仲景無治法。
常器之雲:可用桂枝加黃湯。
郭雍雲:宜用桂枝麻黃各半湯。
不知上二湯,皆太陽經藥,今系陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。
魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。
陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈。
【注】陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也,陽明受邪,當小便數,大便硬,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裡實也。
既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。
若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。
奄,忽也。
忽然發狂,然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。
然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之谷氣,谷氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共并而出,所以發狂作解也。
凡将汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還于表,欲解應見之脈也。
傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出然者,是轉屬陽明也。
【注】傷寒發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。
若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。
今反汗出然者,是邪已轉屬陽明之腑,可下不可汗也。
【集注】成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。
若反汗出然者,是太陽之邪轉屬陽明也。
故經曰:陽明病法多汗。
方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。
反汗出者,肌肉着熱,膚腠反開也。
程應旄曰:太陽本證現下,而反汗出然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。
,連綿之意,即俗雲汗一身不了又一身是也。
傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
【注】傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。
即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。
加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也;且欲于大解熱中,速生其津液也。
【集注】鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。
以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。
白虎加人參湯方 于白虎湯方内加人參三兩,餘根據白虎湯方。
傷寒脈浮滑,此以表有熱裡有寒,白虎湯主之。
【按】王三陽雲:經文“寒”字,當“邪”字解,亦熱也。
其說甚是。
若是“寒”字,非白虎湯證矣。
【注】此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裡俱熱,而未成胃實之病也。
脈浮滑者,浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為裡有熱之脈,陽明裡有熱,當煩渴引飲。
故曰:表有熱裡有熱也,此為陽明表裡俱熱之證,白虎乃解陽明表裡俱熱之藥,故主之也。
不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。
【集注】程知曰:滑則裡熱,雲浮滑則表裡俱熱矣。
大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。
又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,裡有熱也,白虎湯主之,可證此條之非裡有寒矣。
魏荔彤曰:此裡尚為經絡之裡,非髒腑之裡,亦如衛為表,營為裡,非指髒腑而言也。
白虎湯方 知母(六兩)石膏(碎,一斤)甘草(炙,二兩)粳米(六合) 上四味,以水一鬥,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。
【集解】柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱;熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水;邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。
蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖内外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。
石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉内,辛能走外,此味兩擅内外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和于中宮,且能土中瀉火,稼穑作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。
煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。
白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。
方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。
用以協和甘草、粳米之補,承制石膏、知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。
病患煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。
脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。
下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。
【注】病患,謂病太陽經中風、傷寒之人也。
太陽病煩熱,汗出則應解矣。
今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱。
日晡者,乃申酉陽明旺時,故曰屬陽明也。
證雖如此,當審其果盡歸陽明耶,抑或尚兼太陽也?故又
如論中身熱煩渴,目痛鼻幹不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;潮熱谵語,手足腋下然汗出,腹滿痛,大便硬者,此陽明腑病也。
而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛,惡寒,無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,複轉少陽,兼見胸脅痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。
腑病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中幹燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,緻小便反數,大便硬者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃腑,緻大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,複轉屬陽明,緻大便結燥者,所為大便難者是也。
其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,随其證而施之可也。
其治陽明腑病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。
茲以在經、在腑二者,詳疏于篇,俾讀者易為分别,則臨證施治,自不紊矣。
陽明之為病,胃家實是也。
【注】陽明經,内以候胃,外以候肌。
言陽明之為病,由太陽之邪,傳于其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃腑,則為胃家實也。
【集注】方有執曰:陽明,經也;胃,腑也;實者,大便結為硬滿而不得也。
雖則遲早不同,而非日數所可拘也。
傷寒三日,陽明脈大。
【注】傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃《内經》言傳經之次第,非必以日數拘也。
此雲三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。
蓋由去表傳裡,邪熱入胃,而成内實之診,故其脈象有如此者。
【集注】方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。
脈大者,陽明氣血俱多也。
沈明宗曰:此正陽明之正脈也。
仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之腑,風寒傳入,邪盛于中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。
但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑澀虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。
本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。
【注】陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。
邪在經則為外證;邪入腑則為胃家實矣。
【集注】方有執曰:此言由發太陽汗不如法,緻病入胃之大意。
陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。
【注】太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當于食之能否辨之。
若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化谷,故能食也。
不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化谷,故不能食也。
【集注】方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。
蓋陽明主水谷,風能食,陽能化谷也;寒不能食,陰不殺谷也。
名,猶言為也。
中寒,即傷寒之互詞,大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。
汪琥曰:仲景雲:中寒與傷寒同義,非真寒證也。
若系真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。
今不能食,是胃氣實,但邪未入腑,不作郁熱耳。
因名中寒,實與傷寒無異。
問曰:陽明病,外證雲何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。
【注】陽明病有外證有内證。
潮熱、自汗、不大便,内證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。
今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同;而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。
然陽明之熱,發于肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。
【集注】方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。
魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其裡之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。
此陽明病,由太陽中風而傳入者也。
問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒将自罷,即自汗出而惡熱也。
【注】太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。
今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。
然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必将自罷,即日當自汗出而惡熱矣。
【集注】方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。
程應旄曰:陽明惡寒,終時帶表,至于腑病則惡熱矣;表之罷否,須于此驗之。
鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。
惡寒将自罷,邪過表也。
即自汗出,邪熱郁于肌肉,腠理開,汗外洩也。
魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦将自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。
可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為正病;太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。
若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。
問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。
萬物所歸,無所複傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。
【注】此釋上條陽明惡寒自罷之義。
陽明屬胃居中,土也。
土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所複傳,亦萬物歸土之義。
陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。
至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸并陽明,此為陽明病也。
【集注】方有執曰:惡寒二日自止者,熱入裡而将惡熱,此以正陽陽明言也。
程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃五髒六腑,皆朝宗而禀令焉。
一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。
陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所複傳也。
問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中幹燥,因轉屬陽明;不更衣,内實,大便難者,此名陽明也。
【注】問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。
如其不當,徒亡津液,緻令胃中幹燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明。
為胃實之病者有三:曰不更衣,即太陽陽明脾約是也;曰内實,即正陽陽明胃家實是也;曰大便難,即少陽陽明大便難是也。
三者雖均為可下之證,然不無輕重之别,脾約自輕于大便難,大便難自輕于胃家實。
蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所緻。
若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。
故已經汗下者,為奪血緻燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛緻燥之陽明,以攻熱為急。
此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。
【集注】方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。
程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分;而表罷入裡,複有燥實、燥不實之辨,所以有不更衣之陽明病,有内實之陽明病,有大便難之陽明病也。
其中有屬表、屬裡,所以下法有禁、有宜;受氣有裡實、裡燥,所以下法有應大、應小。
汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中幹燥,未必複成内實。
答雲:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有内實之證。
問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。
【注】陽明可下之證,不止于胃家實也。
其綱有三,故又設問答以明之也。
太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也;太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,内實滿痛,名胃家實者是也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪複乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。
【集注】程知曰:言三陽皆有入胃腑之證也。
陽明為水谷之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其腑。
邪自太陽傳入胃腑者,謂之太陽陽明;即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者是也;由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。
邪自陽明經傳入胃腑者,謂之正陽陽明;即經所謂發熱汗出,胃中燥硬谵語者是也,乃胃中邪實;故用大承氣以攻下之。
邪自少陽轉屬胃腑者,謂之少陽陽明;即經所謂少陽不可發汗,發汗則谵語,此屬胃者是也;系津液内竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。
若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。
陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必盜汗出。
【按】自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。
【注】陽明病在經,脈當浮長,入腑;脈當實大。
今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。
太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。
若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。
太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。
【集注】沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。
脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈;潮熱發作有時,則陽明裡證已具;但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。
陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。
【按】汗出多之下,當有“發熱”二字;若無此二字,脈遲,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。
【注】陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。
今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。
【集注】程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。
汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。
脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪将入裡,故脈變遲,汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。
微惡寒者,在表風邪未盡也。
故仍從太陽中風例治之。
又曰:雖從太陽例治,但既雲陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。
陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。
【注】陽明病,脈應浮大,證應汗出。
今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。
是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。
當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。
【集注】張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉于脈證。
風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在。
此皆邪氣在經之征。
若入腑,則遲者必數,浮者必實矣。
設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。
汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻幹,身熱不得眠,故雲陽明病也。
魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸于胃而無所複傳也。
陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。
陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。
太過者,為陽絕于裡,亡津液,大便因硬也。
【注】此承上條互詳其脈,以出其證也。
脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。
凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。
陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極于裡,亡津液,大便因硬而成内實之證矣。
勢不得不用下法。
故欲發其汗者,不可不早慮及此也。
【集注】喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。
仲景每于亡津液者,悉名無陽。
玩本文陽絕于裡,亡津液,大便因硬甚明。
傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。
發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。
所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液随熱而盡越于外,汗出不止耳。
然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪将自解,汗出多則陰津易緻竭絕也。
陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。
【注】陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪郁于太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。
宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。
【集注】汪琥曰:按此條論仲景無治法。
常器之雲:可用桂枝加黃湯。
郭雍雲:宜用桂枝麻黃各半湯。
不知上二湯,皆太陽經藥,今系陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。
魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。
陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈。
【注】陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也,陽明受邪,當小便數,大便硬,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裡實也。
既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。
若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。
奄,忽也。
忽然發狂,然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。
然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之谷氣,谷氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共并而出,所以發狂作解也。
凡将汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還于表,欲解應見之脈也。
傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出然者,是轉屬陽明也。
【注】傷寒發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。
若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。
今反汗出然者,是邪已轉屬陽明之腑,可下不可汗也。
【集注】成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。
若反汗出然者,是太陽之邪轉屬陽明也。
故經曰:陽明病法多汗。
方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。
反汗出者,肌肉着熱,膚腠反開也。
程應旄曰:太陽本證現下,而反汗出然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。
,連綿之意,即俗雲汗一身不了又一身是也。
傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
【注】傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。
即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。
加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也;且欲于大解熱中,速生其津液也。
【集注】鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。
以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。
白虎加人參湯方 于白虎湯方内加人參三兩,餘根據白虎湯方。
傷寒脈浮滑,此以表有熱裡有寒,白虎湯主之。
【按】王三陽雲:經文“寒”字,當“邪”字解,亦熱也。
其說甚是。
若是“寒”字,非白虎湯證矣。
【注】此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裡俱熱,而未成胃實之病也。
脈浮滑者,浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為裡有熱之脈,陽明裡有熱,當煩渴引飲。
故曰:表有熱裡有熱也,此為陽明表裡俱熱之證,白虎乃解陽明表裡俱熱之藥,故主之也。
不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。
【集注】程知曰:滑則裡熱,雲浮滑則表裡俱熱矣。
大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。
又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,裡有熱也,白虎湯主之,可證此條之非裡有寒矣。
魏荔彤曰:此裡尚為經絡之裡,非髒腑之裡,亦如衛為表,營為裡,非指髒腑而言也。
白虎湯方 知母(六兩)石膏(碎,一斤)甘草(炙,二兩)粳米(六合) 上四味,以水一鬥,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。
【集解】柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱;熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水;邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。
蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖内外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。
石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉内,辛能走外,此味兩擅内外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和于中宮,且能土中瀉火,稼穑作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。
煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。
白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。
方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。
用以協和甘草、粳米之補,承制石膏、知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。
病患煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。
脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。
下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。
【注】病患,謂病太陽經中風、傷寒之人也。
太陽病煩熱,汗出則應解矣。
今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱。
日晡者,乃申酉陽明旺時,故曰屬陽明也。
證雖如此,當審其果盡歸陽明耶,抑或尚兼太陽也?故又