卷四
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卷四 證治類
陰虛注夏陽虛注秋(并陽虛注夏)
凡人三四月，天氣乍暑，腠理乍開，内氣不勝其散，而為神昏、發熱、體倦、不思食之症，謂之注夏，世醫論之多矣。
至于七八月間，暑氣初收，新涼乍來，腠理乍閉，而内氣久經夏汗外洩，其力孱弱，不能自充，多見肺氣下陷，呼吸短促不足之象，繼則連暑氣、涼氣、濕氣一齊吸受皮腠之内，發為熱、惡寒、體重肢倦、飲食無味、口渴不欲飲諸症。
此與注夏之病，正相對待：一為陰虛，天氣乍開，而力不足于開也；一為陽虛，天氣乍合，而力不足于合也。
世醫論之者少，惟張石頑《醫通》勞倦門有之。
吾名之以“注秋”，而錄其文曰：脾胃虛，則怠惰嗜卧，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口幹舌燥，飲食無味，不欲食，食不消，大便不調，小便頻數，兼肺病灑淅惡寒，慘慘不樂，而色槁不和，乃陽氣不伸故也，升陽益胃湯。
又曰：勞役辛苦，腎中陰火沸騰，後因脫衣，或沐浴，歇息陰涼處所，其陰火不行，還歸皮膚，腠理極虛無陽，被風陰涼所遏，以此表虛，不任風寒，與外感惡寒相似，其症少氣短促，懶于言語，困弱無力，不可同外感治，補中益氣加柴、蘇、羌活，甚者加桂枝，最當。
此條雖不言秋令，而風與陰涼，非秋氣乎?故乍涼見證，每多如此。
後條較前條尤重者，為涼氣乍至，尤覺有猝不及防之勢也。
又按：注夏一病，前人有指為三四月乍暑之時，即見此證者；有指為長夏六月暑濕交蒸之時，而見此證者。
竊謂二者當并有之。
如乍暑見此證，盛夏未有不加甚者也；盛暑見此證，初夏未有不先兆者也。
且病名注夏，本統夏令三月而言。
其病由于陰虛，不任疏散，自是夏令之月，無日不然，而其機總發動于初夏，與初秋為一開一合之對待，故以初夏見證為當也。
但時有初盛，即病有微甚耳!亦有初夏見證，至盛夏轉精神清爽者，此陽氣不足，經絡伏有寒濕，初時陽力不能伸達，非如陰虛者内氣先已不固，不勝天氣之再散也。
其證多見煩躁擾，不似注夏之怠惰少氣也，是又注夏之别一證矣。
戴元禮以七月初涼見證為注夏，殊覺名義未協，吾故創“注秋”之說也。
卷四 證治類 論嚏 《金匮》痰飲篇曰：水在肝，脅下支滿，嚏而痛。
徐注曰：肝與少陽膽為表裡，所以主半表半裡者，水氣乘之，陰寒内束，故少陽氣上出，沖擊而嚏，如傷風然。
喻注曰：火氣沖鼻，故嚏也。
按《内經》腎主嚏，故凡太陽傷寒，寒氣深入，随督入腦，為熱所擊，則嚏矣。
太陽與督，即少陰之部也，其脈皆與腦通。
嚏者，寒熱相激，逐于脈中，緻脈内作癢，癢即突出。
徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也，惟不言肝腎相通，而牽說少陽，殊屬無稽。
夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也。
且嚏之來路有二：因寒束肺竅，熱氣撩于肺中而上沖者，其氣發于胸中，上過上之内，而下出于鼻也；因寒束督脈，熱氣激于脊膂而上沖者，其氣起于腰俞，循脊上出腦頂之巅，而下出于鼻也。
一縷寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。
本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數十次，無間寒暑，而寒天較甚，婦人妊娠尤為有礙，此不得為微邪矣。
治法宜仿肝水例，宣達肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。
卷四 證治類 論嘔哕 《傷寒論》濕病篇，濕家下之早，則哕。
此丹田有熱，胸上有寒。
又太陽篇，邪高痛下，故使其嘔，小柴胡湯主之。
邪者，傷寒之邪也；痛者，熱之所郁而激也。
又雲：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，黃連湯主之。
《脈經》平嘔吐哕篇曰：寒氣在上，暖氣在下，二氣相争，但出不入，其人即嘔而不得食，恐怖即死，寬緩即瘥。
朱丹溪曰：呃逆，有痰閉于上，火起于下，而不得伸越者。
大凡人身四維有寒束之，氣行橫竅之出入不利，遂從直竅上沖；又或寒壓于上，熱郁于下，氣上升道狹，不如其常，則升氣沖激，此皆作嘔哕也。
若腸胃秘結，濁氣上蒸，肝腎血熱，火氣上浮，而無寒遏于上者，不過愠愠欲吐，不至沖激也。
幹嘔與哕，證有輕重，而因無異同，前人剖析太過，轉亂人意。
(按：上論嘔哕，非論吐也。
吐之病，有因寒氣從下上沖而然者，有因中焦胃熱、肝熱而然者，有因外風襲胃者。
) 卷四 證治類 驚躍 常于欲寐未寐之際，霎然舉手振躍者，世皆謂為血不養筋，而實非也，乃津不濡脈之候也。
人身氣脈一動，周身百脈湧應，其中必有津以濡之，故能自然無礙也。
若有一脈竟塞不通，則氣亦竟不至其處，亦遂寂然不動矣。
無如脈終不能不通，氣終不能不至也。
脈中津汁耗燥，一有不濡之處，或略有痰絲以格之，則氣之既動而窒，窒而複動，一控送之間，而百脈為之撼躍矣。
其動之所發無定處，或起四肢，或起胸中，随其氣之所觸而起也。
此象偶然一見，不足為病。
若欲治之，惟甘涼生津而已。
凡小兒寐中，多作此象，俗謂骨氣撐長之兆，實即痰格其氣也。
若大人逐日方寐，即見驚掣，是為痰盛，是津虛之燥痰也。
生津為主，而祛痰佐之，津盛則痰有所載，而滑利易出也。
若血液虧虛，不能養筋者，當見肢節拘急不便，或舉身振振欲擗然。
此風熱所傷，與發汗太過之所緻，所謂筋惕肉也。
是故心津虛燥之人，往往神明散越，欲寐之際，心中無故驚惕，四肢微有螈，甚至累累不已，令人不能成寐者，其勢雖微，病根反深。
若驟因風熱與過汗者，宜甘酸以養之，經謂：心苦緩，急食酸以收之是也；若久病與無病而然者，更宜大劑甘寒酸溫之藥，生津補血以溉之，所謂津液相成，神乃自生地；又有水飲沖心而發者，必辛散淡滲，兼滑潤之劑，載痰上下分出以滌之，此又所謂心中大動，恐如人将捕之者，是心陽為水邪遏抑，而神不自安也。
卷四 證治類 表裡俱病治各不同 表裡俱病者，俱傷于邪也，非表邪實、裡正虛之謂也。
氣者，六淫是也。
試以寒熱明其例。
表裡俱寒者，治宜溫中以散寒，裡氣壯而外邪可退矣。
仲景于身體疼痛，下利清谷，先溫其裡，後攻其表者，是指示大法如此。
其實表裡兩感于寒，溫裡、發表，一時并用，正不必分先後也。
表裡俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香岩溫熱治法。
若陽明腑實者，更先以苦寒鹹寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。
二者表裡同氣。
故重在裡，治其裡而表亦即應手而愈矣。
即或表有未盡餘邪，再略清其表可也。
若先攻其表，不但裡虛，而表不能淨；即令表淨，而正氣受傷，裡邪又将從何路以驅除之?表熱裡寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。
如其人内傷生冷，外傷風熱，表裡俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化内寒。
表寒裡熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所緻，但解表而已。
如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其裡熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免緻表邪久束，裡熱愈深，漬入經絡，沾滞血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清裡熱。
二者表裡異氣，故重在表，所謂先攻其易也。
若先攻裡，不但表邪内陷，恐裡邪未易去，而表邪已堅矣。
此法之大體也。
又當随時消息病勢之緩急，以為施治之先後，神明于法中，而非死闆法也。
其庶幾乎?大抵病由外陷内者，須開其表而撐其裡，使邪仍從原路出也。
昔人嘗謂：少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。
故凡外邪内陷日久者，服藥後能轉見表證，即是邪氣退出也。
又如内傷飲食，以緻惡寒，則攻滞之中，必兼理氣；内傷精血，以緻發熱，則養陰之中，必寓潛陽。
此又表裡互虛、互實之治法也。
卷四 證治類 傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉 舊說謂：傷寒邪在陽經，其脈浮；邪入陰經，其脈沉。
此浮表、沉裡之大義也。
其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數，不見浮也。
此事景嶽已曾辨之矣。
邪入陰經，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經化熱傳裡者，脈多洪盛，未有轉變沉細者。
然則舊說非耶?曰：所謂陽經脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當于浮分診候其變象也；陰經脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當于沉分診候其變象也。
大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見于浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據表，陽氣不得外達矣。
此邪在陽經則脈浮之說也。
邪入于裡，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入裡，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。
至傷寒由陽經化熱傳入陰經，隻是邪氣内連，非邪氣内移，表邪全罷也。
其脈當較病在陽經時更覺洪實，其邪氣之變象不止見于浮分，連沉分亦如是矣。
此邪在陰經則脈沉之說也。
若表邪入裡，而表分全退，隻見裡證，此必内虛，而緻邪氣内陷也；或熱結于胸，而為神昏、谵語，其脈必沉細而數；或寒陷于中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。
邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。
内連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。
内陷者，是正氣全虛，而邪氣據其巢穴也。
直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。
又有邪盛于表，正虛于裡，如所謂尺中微，不可發汗，尺中遲，不可下者。
此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅邪也，稍遲邪即内陷矣。
處處有邪，便難措手。
卷四 證治類 少陽三禁辨 舊說謂：膽為清淨之腑，無出無入，故邪在少陽，禁汗、吐、下。
此說相沿已久，不知始自何人，而不知其不通之甚也。
夫五苓瀉太陽之腑，承氣瀉陽明之腑，若少陽膽腑，誠無如此瀉法矣。
若少陽之經，本與諸經之氣相通，何得謂無出無入耶?吐、下無涉于經，禁之可也；汗乃通經之事，而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝、麻黃者，何也?蓋嘗思之，少陽之經，行身之側，為人身之奧區。
凡人之身，前後部位大，則氣力大；兩側部位小，則氣力小。
百藥下咽，皆藉膻中大氣以營運之。
今兩側為身之奧區，藥力總是先行太陽、陽明，而後緩達少陽，如此則用藥者，亦當以緩法行之。
若徑用麻、桂性急之藥，則直走太陽、陽明，汗先出而少陽仍未到也，正氣又已衰矣。
故用柴胡性緩之藥，又以人參柔緩者監制之，半夏下降者疏通之，無非緩緩橫撐之意也。
故知少陽非忌汗也。
忌急汗出，緩撐微降，斯藥力旁滲而達于少陽之經，邪乃得汗而解矣。
不但此也，經謂：邪在膽，逆在胃，善嘔苦汁，溫溫欲吐。
(溫溫，當作愠愠。
)是邪在少陽，其氣上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆氣。
故不得比于胃中夾食，溫溫欲吐者，當遂吐之也，吐之則氣愈上逆而不降矣。
是禁吐，亦非因膽腑之無出無入也。
邪在少陽之經，每于手少陽三焦之腑，其氣相通，故少陽有心胸痞滿，即屬于三焦矣。
治法雖不用硝、黃，而必以黃芩、黃連、半夏理其痞結，以其邪在氣分故也。
若有痰涎有形之邪，結于胸脅，則大陷胸、大柴胡，以及栝蒌薤白、旋覆代赭，此皆少陽三焦之治也，亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同于五髒，五髒受邪，皆因六腑牽累，若直傷其髒即死矣。
膽之受邪，亦因胃與三焦之牽累，若直傷膽，亦無治矣。
故五髒受邪，治在六腑；膽腑受邪，治在胃與三焦。
即如逾垣上屋，罵詈不避親疏，皆胃實以緻膽橫也。
由此觀之，緩汗微降，治膽之經，而陷胸、硝黃之通胃與三焦者，實以治膽之腑也。
按陶節庵曰：傷寒因下早而成滿硬痛者，為結胸；未經下者，雖滿悶，不硬痛，此為痞氣，屬少陽部分，宜從緩治，不宜峻利。
觀此則予之前說，非杜撰矣。
再邪傷太陽、陽明，則正氣辟易，積于兩側，稍久，邪勢張大，漸入兩側，則有邪正分争之勢矣。
故時時作嘔者，上下相争也；往來寒熱者，表裡相争也；身重脅痛，不能轉側者，正氣為邪氣所逼，僻處偏隅，而不流利通行也。
此皆邪在于經之事，若胸脅痛脹，則入裡而在胃與三焦矣，均無與膽腑之本體也。
(此論邪入少陽之經脈部位也。
)又按：膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽，不必入于身側之經也。
故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉側者，津液傷則氣機不利也；或熱入血室，晝日明了，夜則谵語者，津液傷則血分受灼也。
小柴胡乃養榮之方，生津益榮以托邪也。
胡玉海論陽明下證有雲：須先使邪氣浮動，毒不粘連于肝，乃可用大承氣下之。
此即少陽禁下之義也。
明于津虛、血燥之義，則少陽之所以三禁，與其所以有熱入血室證，俱了然矣。
少陽壞證為多者，津液傷則血失所養，易為熱邪所灼敗也。
(此論邪傷少陽之所化功用也。
) 卷四 證治類 蟲脈蟲證 關上脈微浮，積熱在胸中，嘔吐蛔蟲，心健忘。
關上脈緊而滑者，蛔動。
尺中脈沉而滑者，寸白蟲。
腹中痛，脈當沉若弦，而反洪大，此為有蛔蟲。
腹中痛，多喘嘔，而脈洪者，為蟲。
(按喘，疑當作唾。
)疳蝕，其脈細數，若虛小者生，緊急者死。
按：蟲病多起于濕熱太盛，木郁土中而化生也。
亦有瘀血所化者，世謂痨蟲是也。
大抵在腸胃者易除，在經絡者難治。
其脈不外弦滑、細數之兩途，然亦有弦遲者，胃中寒濕也；亦有細澀者，胃汁為蟲所消耗也。
至于《洄溪醫案》所稱腸胃為蟲蝕盡，而人猶不遽死，則怪誕之說矣。
然事亦有甚奇者，族有貧婦，初覺七竅内如細蟲萦援，數年後，目盲，皮膚枯槁，而遍身振掉不息，夜寐稍靜，偶一言動，即肢體無一不戰戰栗栗然者。
已十餘年矣，今尚未死，此必傷于微風，化生細蟲，吸血傷筋也。
大抵蟲證與痰證相類，痰多怪證，蟲亦多怪證也。
為暈眩昏厥，為癫痫狂妄，為吐利血水，為皮膚頑麻，奇痛奇癢，為四肢拘急，痿緩振掉，為怪夢紛纭，不可思議。
世稱人有患虱瘤者，《神農本草》水銀，有殺皮膚中虱之文，不誣也。
予近治汪君，初起顴上有水，常如屋溜一滴，并不破皮，後遂右半面常自覺振動，如吹大風狀，一日數發，已六七年。
發時即須尖亦手不可近，觸之，其痛徹心也，皮色如常，不腫不變，内外藥治，僅得小效，後挑出牙蟲無數而愈，平時牙并不痛。
此亦奇證，與前貧婦之類，皆所親睹者也。
卷四 證治類 汗病 西席汪幼純先生，盱人也，家洪澤湖之蔣壩鎮。
一日為予言，吾鄉有所謂汗病者，每發于三四月間，一人患此，即舉家傳染，同時并發。
其證初起覺毛聳，即發熱昏卧，不省人事，不言不動不食，但口渴索飲，日夜不休，若家有五六病患，以一人供茶水不給也。
至六七日，必大發狂躁，汗出乃愈，未有藥治者，若不能狂躁，即不起矣。
此何病也?予沉思良久，曰：此即傷寒也。
必冬日天之寒風，與湖之水氣相合，人自口鼻吸受，伏于膜原，不與榮衛出入之道相觸，故不實時發；交夏心中陽氣當升，而寒濕所伏适當其沖，阻其升發之氣，遂相激而成病矣。
西醫謂人腦氣受傷，則知覺、運動之靈皆失。
腦氣與心氣相根據者也。
心氣為伏寒所撲，與手少陰直中之傷寒相似，此仲景所未言者。
其年冬月有異風，挾水邪而至，人受之者，斯為病矣。
故每三五年而一見，蓋與運氣相關也。
未病之先，邪氣内伏，必當有頭腦時或沉重，隐隐痛脹，心氣偶然一陣如悶之狀。
治法，桂枝、麻黃皆不合格，當以小青龍加生津藥主之，以中有桂枝、細辛，能入心宣陽而散寒水也。
若欲預防，則先于立春之月，多服桂枝湯可矣。
發病之時，脈必沉伏不見，或沉緊細數；未病之先，其脈必緊小不盛也。
此不過一時據理拟議之詞，實未知汗病果何義也。
嗣讀《千金方》，乃知汗病即傷寒之别名也。
俗每謂不可用藥，須俟自愈，枉死者多，是敝俗已千餘年矣。
仲景《辨脈》有曰：病至六七日，手足三部脈皆至，大煩，口噤不能言，其人躁擾者，為欲解也。
情形與此符合，但未明六七日間，當用何藥，豈束手坐待耶?此病若邪重，當時即發，卒倒無知者，即為手少陰中寒也。
(拙注仲景《辨脈》此條，謂其人躁擾句是眼目，若無此，則煩，噤乃氣脫也。
觀此益醒。
) 卷四 證治類 肺中伏風有專寒夾溫不同 肺中伏風，有專寒者，有夾溫者。
專寒是口鼻吸受風寒于内，其證嗆咳不已，入夜尤甚，為日稍久，肺氣不能清肅，即挾水飲上犯，面目腫，隐見青色。
治之宜用溫散，如桂枝、茯苓、幹姜、細辛，皆要藥也。
夾溫是先吸受天地亢燥之氣，肺中津液為亢氣擾耗，大氣出入不得滑利，呼吸喘促。
因之表氣不充，腠理不固，或夜寐盜汗，或勞汗當風，風寒乘虛内襲，遂時覺惡寒發的熱，肺氣愈不得暢，亢氣愈菀于中，時作嗆咳，遇勞即甚，痰涎幹結，成塊成裹，氣味腥腐，舌苔薄黃幹燥，唇焦引飲，脈象浮候弦而帶滑，中沉洪大而散，大便秘結，小便赤澀，甚至胸中腹中有一點結痛。
是時正當仿大青龍、越婢之意，以兩解之，即愈矣。
而醫乃有意深求，以為此肺癰也；又不遵古肺癰治法，而用桑葉、桔梗、連翹、銀花，一派苦寒沉降之品，緻溫燥之氣愈結愈深，毫無出路，嗆唾膿血，而肺真腐矣。
當肺未壞之先，挽回得法，間有發為斑疹、瘡瘍而愈者，然而難矣。
其死也，面白唇枯，發焦目陷，吾見屢矣。
此病近時極多，醫者不可不知。
《内經》勞風一病，證候與此相近。
(巢氏
至于七八月間，暑氣初收，新涼乍來，腠理乍閉，而内氣久經夏汗外洩，其力孱弱，不能自充，多見肺氣下陷，呼吸短促不足之象，繼則連暑氣、涼氣、濕氣一齊吸受皮腠之内，發為熱、惡寒、體重肢倦、飲食無味、口渴不欲飲諸症。
此與注夏之病，正相對待：一為陰虛，天氣乍開，而力不足于開也；一為陽虛，天氣乍合，而力不足于合也。
世醫論之者少，惟張石頑《醫通》勞倦門有之。
吾名之以“注秋”，而錄其文曰：脾胃虛，則怠惰嗜卧，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口幹舌燥，飲食無味，不欲食，食不消，大便不調，小便頻數，兼肺病灑淅惡寒，慘慘不樂，而色槁不和，乃陽氣不伸故也，升陽益胃湯。
又曰：勞役辛苦，腎中陰火沸騰，後因脫衣，或沐浴，歇息陰涼處所，其陰火不行，還歸皮膚，腠理極虛無陽，被風陰涼所遏，以此表虛，不任風寒，與外感惡寒相似，其症少氣短促，懶于言語，困弱無力，不可同外感治，補中益氣加柴、蘇、羌活，甚者加桂枝，最當。
此條雖不言秋令，而風與陰涼，非秋氣乎?故乍涼見證，每多如此。
後條較前條尤重者，為涼氣乍至，尤覺有猝不及防之勢也。
又按：注夏一病，前人有指為三四月乍暑之時，即見此證者；有指為長夏六月暑濕交蒸之時，而見此證者。
竊謂二者當并有之。
如乍暑見此證，盛夏未有不加甚者也；盛暑見此證，初夏未有不先兆者也。
且病名注夏，本統夏令三月而言。
其病由于陰虛，不任疏散，自是夏令之月，無日不然，而其機總發動于初夏，與初秋為一開一合之對待，故以初夏見證為當也。
但時有初盛，即病有微甚耳!亦有初夏見證，至盛夏轉精神清爽者，此陽氣不足，經絡伏有寒濕，初時陽力不能伸達，非如陰虛者内氣先已不固，不勝天氣之再散也。
其證多見煩躁擾，不似注夏之怠惰少氣也，是又注夏之别一證矣。
戴元禮以七月初涼見證為注夏，殊覺名義未協，吾故創“注秋”之說也。
卷四 證治類 論嚏 《金匮》痰飲篇曰：水在肝，脅下支滿，嚏而痛。
徐注曰：肝與少陽膽為表裡，所以主半表半裡者，水氣乘之，陰寒内束，故少陽氣上出，沖擊而嚏，如傷風然。
喻注曰：火氣沖鼻，故嚏也。
按《内經》腎主嚏，故凡太陽傷寒，寒氣深入，随督入腦，為熱所擊，則嚏矣。
太陽與督，即少陰之部也，其脈皆與腦通。
嚏者，寒熱相激，逐于脈中，緻脈内作癢，癢即突出。
徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也，惟不言肝腎相通，而牽說少陽，殊屬無稽。
夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也。
且嚏之來路有二：因寒束肺竅，熱氣撩于肺中而上沖者，其氣發于胸中，上過上之内，而下出于鼻也；因寒束督脈，熱氣激于脊膂而上沖者，其氣起于腰俞，循脊上出腦頂之巅，而下出于鼻也。
一縷寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。
本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數十次，無間寒暑，而寒天較甚，婦人妊娠尤為有礙，此不得為微邪矣。
治法宜仿肝水例，宣達肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。
卷四 證治類 論嘔哕 《傷寒論》濕病篇，濕家下之早，則哕。
此丹田有熱，胸上有寒。
又太陽篇，邪高痛下，故使其嘔，小柴胡湯主之。
邪者，傷寒之邪也；痛者，熱之所郁而激也。
又雲：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，黃連湯主之。
《脈經》平嘔吐哕篇曰：寒氣在上，暖氣在下，二氣相争，但出不入，其人即嘔而不得食，恐怖即死，寬緩即瘥。
朱丹溪曰：呃逆，有痰閉于上，火起于下，而不得伸越者。
大凡人身四維有寒束之，氣行橫竅之出入不利，遂從直竅上沖；又或寒壓于上，熱郁于下，氣上升道狹，不如其常，則升氣沖激，此皆作嘔哕也。
若腸胃秘結，濁氣上蒸，肝腎血熱，火氣上浮，而無寒遏于上者，不過愠愠欲吐，不至沖激也。
幹嘔與哕，證有輕重，而因無異同，前人剖析太過，轉亂人意。
(按：上論嘔哕，非論吐也。
吐之病，有因寒氣從下上沖而然者，有因中焦胃熱、肝熱而然者，有因外風襲胃者。
) 卷四 證治類 驚躍 常于欲寐未寐之際，霎然舉手振躍者，世皆謂為血不養筋，而實非也，乃津不濡脈之候也。
人身氣脈一動，周身百脈湧應，其中必有津以濡之，故能自然無礙也。
若有一脈竟塞不通，則氣亦竟不至其處，亦遂寂然不動矣。
無如脈終不能不通，氣終不能不至也。
脈中津汁耗燥，一有不濡之處，或略有痰絲以格之，則氣之既動而窒，窒而複動，一控送之間，而百脈為之撼躍矣。
其動之所發無定處，或起四肢，或起胸中，随其氣之所觸而起也。
此象偶然一見，不足為病。
若欲治之，惟甘涼生津而已。
凡小兒寐中，多作此象，俗謂骨氣撐長之兆，實即痰格其氣也。
若大人逐日方寐，即見驚掣，是為痰盛，是津虛之燥痰也。
生津為主，而祛痰佐之，津盛則痰有所載，而滑利易出也。
若血液虧虛，不能養筋者，當見肢節拘急不便，或舉身振振欲擗然。
此風熱所傷，與發汗太過之所緻，所謂筋惕肉也。
是故心津虛燥之人，往往神明散越，欲寐之際，心中無故驚惕，四肢微有螈，甚至累累不已，令人不能成寐者，其勢雖微，病根反深。
若驟因風熱與過汗者，宜甘酸以養之，經謂：心苦緩，急食酸以收之是也；若久病與無病而然者，更宜大劑甘寒酸溫之藥，生津補血以溉之，所謂津液相成，神乃自生地；又有水飲沖心而發者，必辛散淡滲，兼滑潤之劑，載痰上下分出以滌之，此又所謂心中大動，恐如人将捕之者，是心陽為水邪遏抑，而神不自安也。
卷四 證治類 表裡俱病治各不同 表裡俱病者，俱傷于邪也，非表邪實、裡正虛之謂也。
氣者，六淫是也。
試以寒熱明其例。
表裡俱寒者，治宜溫中以散寒，裡氣壯而外邪可退矣。
仲景于身體疼痛，下利清谷，先溫其裡，後攻其表者，是指示大法如此。
其實表裡兩感于寒，溫裡、發表，一時并用，正不必分先後也。
表裡俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香岩溫熱治法。
若陽明腑實者，更先以苦寒鹹寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。
二者表裡同氣。
故重在裡，治其裡而表亦即應手而愈矣。
即或表有未盡餘邪，再略清其表可也。
若先攻其表，不但裡虛，而表不能淨；即令表淨，而正氣受傷，裡邪又将從何路以驅除之?表熱裡寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。
如其人内傷生冷，外傷風熱，表裡俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化内寒。
表寒裡熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所緻，但解表而已。
如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其裡熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免緻表邪久束，裡熱愈深，漬入經絡，沾滞血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清裡熱。
二者表裡異氣，故重在表，所謂先攻其易也。
若先攻裡，不但表邪内陷，恐裡邪未易去，而表邪已堅矣。
此法之大體也。
又當随時消息病勢之緩急，以為施治之先後，神明于法中，而非死闆法也。
其庶幾乎?大抵病由外陷内者，須開其表而撐其裡，使邪仍從原路出也。
昔人嘗謂：少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。
故凡外邪内陷日久者，服藥後能轉見表證，即是邪氣退出也。
又如内傷飲食，以緻惡寒，則攻滞之中，必兼理氣；内傷精血，以緻發熱，則養陰之中，必寓潛陽。
此又表裡互虛、互實之治法也。
卷四 證治類 傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉 舊說謂：傷寒邪在陽經，其脈浮；邪入陰經，其脈沉。
此浮表、沉裡之大義也。
其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數，不見浮也。
此事景嶽已曾辨之矣。
邪入陰經，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經化熱傳裡者，脈多洪盛，未有轉變沉細者。
然則舊說非耶?曰：所謂陽經脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當于浮分診候其變象也；陰經脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當于沉分診候其變象也。
大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見于浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據表，陽氣不得外達矣。
此邪在陽經則脈浮之說也。
邪入于裡，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入裡，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。
至傷寒由陽經化熱傳入陰經，隻是邪氣内連，非邪氣内移，表邪全罷也。
其脈當較病在陽經時更覺洪實，其邪氣之變象不止見于浮分，連沉分亦如是矣。
此邪在陰經則脈沉之說也。
若表邪入裡，而表分全退，隻見裡證，此必内虛，而緻邪氣内陷也；或熱結于胸，而為神昏、谵語，其脈必沉細而數；或寒陷于中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。
邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。
内連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。
内陷者，是正氣全虛，而邪氣據其巢穴也。
直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。
又有邪盛于表，正虛于裡，如所謂尺中微，不可發汗，尺中遲，不可下者。
此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅邪也，稍遲邪即内陷矣。
處處有邪，便難措手。
卷四 證治類 少陽三禁辨 舊說謂：膽為清淨之腑，無出無入，故邪在少陽，禁汗、吐、下。
此說相沿已久，不知始自何人，而不知其不通之甚也。
夫五苓瀉太陽之腑，承氣瀉陽明之腑，若少陽膽腑，誠無如此瀉法矣。
若少陽之經，本與諸經之氣相通，何得謂無出無入耶?吐、下無涉于經，禁之可也；汗乃通經之事，而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝、麻黃者，何也?蓋嘗思之，少陽之經，行身之側，為人身之奧區。
凡人之身，前後部位大，則氣力大；兩側部位小，則氣力小。
百藥下咽，皆藉膻中大氣以營運之。
今兩側為身之奧區，藥力總是先行太陽、陽明，而後緩達少陽，如此則用藥者，亦當以緩法行之。
若徑用麻、桂性急之藥，則直走太陽、陽明，汗先出而少陽仍未到也，正氣又已衰矣。
故用柴胡性緩之藥，又以人參柔緩者監制之，半夏下降者疏通之，無非緩緩橫撐之意也。
故知少陽非忌汗也。
忌急汗出，緩撐微降，斯藥力旁滲而達于少陽之經，邪乃得汗而解矣。
不但此也，經謂：邪在膽，逆在胃，善嘔苦汁，溫溫欲吐。
(溫溫，當作愠愠。
)是邪在少陽，其氣上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆氣。
故不得比于胃中夾食，溫溫欲吐者，當遂吐之也，吐之則氣愈上逆而不降矣。
是禁吐，亦非因膽腑之無出無入也。
邪在少陽之經，每于手少陽三焦之腑，其氣相通，故少陽有心胸痞滿，即屬于三焦矣。
治法雖不用硝、黃，而必以黃芩、黃連、半夏理其痞結，以其邪在氣分故也。
若有痰涎有形之邪，結于胸脅，則大陷胸、大柴胡，以及栝蒌薤白、旋覆代赭，此皆少陽三焦之治也，亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同于五髒，五髒受邪，皆因六腑牽累，若直傷其髒即死矣。
膽之受邪，亦因胃與三焦之牽累，若直傷膽，亦無治矣。
故五髒受邪，治在六腑；膽腑受邪，治在胃與三焦。
即如逾垣上屋，罵詈不避親疏，皆胃實以緻膽橫也。
由此觀之，緩汗微降，治膽之經，而陷胸、硝黃之通胃與三焦者，實以治膽之腑也。
按陶節庵曰：傷寒因下早而成滿硬痛者，為結胸；未經下者，雖滿悶，不硬痛，此為痞氣，屬少陽部分，宜從緩治，不宜峻利。
觀此則予之前說，非杜撰矣。
再邪傷太陽、陽明，則正氣辟易，積于兩側，稍久，邪勢張大，漸入兩側，則有邪正分争之勢矣。
故時時作嘔者，上下相争也；往來寒熱者，表裡相争也；身重脅痛，不能轉側者，正氣為邪氣所逼，僻處偏隅，而不流利通行也。
此皆邪在于經之事，若胸脅痛脹，則入裡而在胃與三焦矣，均無與膽腑之本體也。
(此論邪入少陽之經脈部位也。
)又按：膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽，不必入于身側之經也。
故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉側者，津液傷則氣機不利也；或熱入血室，晝日明了，夜則谵語者，津液傷則血分受灼也。
小柴胡乃養榮之方，生津益榮以托邪也。
胡玉海論陽明下證有雲：須先使邪氣浮動，毒不粘連于肝，乃可用大承氣下之。
此即少陽禁下之義也。
明于津虛、血燥之義，則少陽之所以三禁，與其所以有熱入血室證，俱了然矣。
少陽壞證為多者，津液傷則血失所養，易為熱邪所灼敗也。
(此論邪傷少陽之所化功用也。
) 卷四 證治類 蟲脈蟲證 關上脈微浮，積熱在胸中，嘔吐蛔蟲，心健忘。
關上脈緊而滑者，蛔動。
尺中脈沉而滑者，寸白蟲。
腹中痛，脈當沉若弦，而反洪大，此為有蛔蟲。
腹中痛，多喘嘔，而脈洪者，為蟲。
(按喘，疑當作唾。
)疳蝕，其脈細數，若虛小者生，緊急者死。
按：蟲病多起于濕熱太盛，木郁土中而化生也。
亦有瘀血所化者，世謂痨蟲是也。
大抵在腸胃者易除，在經絡者難治。
其脈不外弦滑、細數之兩途，然亦有弦遲者，胃中寒濕也；亦有細澀者，胃汁為蟲所消耗也。
至于《洄溪醫案》所稱腸胃為蟲蝕盡，而人猶不遽死，則怪誕之說矣。
然事亦有甚奇者，族有貧婦，初覺七竅内如細蟲萦援，數年後，目盲，皮膚枯槁，而遍身振掉不息，夜寐稍靜，偶一言動，即肢體無一不戰戰栗栗然者。
已十餘年矣，今尚未死，此必傷于微風，化生細蟲，吸血傷筋也。
大抵蟲證與痰證相類，痰多怪證，蟲亦多怪證也。
為暈眩昏厥，為癫痫狂妄，為吐利血水，為皮膚頑麻，奇痛奇癢，為四肢拘急，痿緩振掉，為怪夢紛纭，不可思議。
世稱人有患虱瘤者，《神農本草》水銀，有殺皮膚中虱之文，不誣也。
予近治汪君，初起顴上有水，常如屋溜一滴，并不破皮，後遂右半面常自覺振動，如吹大風狀，一日數發，已六七年。
發時即須尖亦手不可近，觸之，其痛徹心也，皮色如常，不腫不變，内外藥治，僅得小效，後挑出牙蟲無數而愈，平時牙并不痛。
此亦奇證，與前貧婦之類，皆所親睹者也。
卷四 證治類 汗病 西席汪幼純先生，盱人也，家洪澤湖之蔣壩鎮。
一日為予言，吾鄉有所謂汗病者，每發于三四月間，一人患此，即舉家傳染，同時并發。
其證初起覺毛聳，即發熱昏卧，不省人事，不言不動不食，但口渴索飲，日夜不休，若家有五六病患，以一人供茶水不給也。
至六七日，必大發狂躁，汗出乃愈，未有藥治者，若不能狂躁，即不起矣。
此何病也?予沉思良久，曰：此即傷寒也。
必冬日天之寒風，與湖之水氣相合，人自口鼻吸受，伏于膜原，不與榮衛出入之道相觸，故不實時發；交夏心中陽氣當升，而寒濕所伏适當其沖，阻其升發之氣，遂相激而成病矣。
西醫謂人腦氣受傷，則知覺、運動之靈皆失。
腦氣與心氣相根據者也。
心氣為伏寒所撲，與手少陰直中之傷寒相似，此仲景所未言者。
其年冬月有異風，挾水邪而至，人受之者，斯為病矣。
故每三五年而一見，蓋與運氣相關也。
未病之先，邪氣内伏，必當有頭腦時或沉重，隐隐痛脹，心氣偶然一陣如悶之狀。
治法，桂枝、麻黃皆不合格，當以小青龍加生津藥主之，以中有桂枝、細辛，能入心宣陽而散寒水也。
若欲預防，則先于立春之月，多服桂枝湯可矣。
發病之時，脈必沉伏不見，或沉緊細數；未病之先，其脈必緊小不盛也。
此不過一時據理拟議之詞，實未知汗病果何義也。
嗣讀《千金方》，乃知汗病即傷寒之别名也。
俗每謂不可用藥，須俟自愈，枉死者多，是敝俗已千餘年矣。
仲景《辨脈》有曰：病至六七日，手足三部脈皆至，大煩，口噤不能言，其人躁擾者，為欲解也。
情形與此符合，但未明六七日間，當用何藥，豈束手坐待耶?此病若邪重，當時即發，卒倒無知者，即為手少陰中寒也。
(拙注仲景《辨脈》此條，謂其人躁擾句是眼目，若無此，則煩，噤乃氣脫也。
觀此益醒。
) 卷四 證治類 肺中伏風有專寒夾溫不同 肺中伏風，有專寒者，有夾溫者。
專寒是口鼻吸受風寒于内，其證嗆咳不已，入夜尤甚，為日稍久，肺氣不能清肅，即挾水飲上犯，面目腫，隐見青色。
治之宜用溫散，如桂枝、茯苓、幹姜、細辛，皆要藥也。
夾溫是先吸受天地亢燥之氣，肺中津液為亢氣擾耗，大氣出入不得滑利，呼吸喘促。
因之表氣不充，腠理不固，或夜寐盜汗，或勞汗當風，風寒乘虛内襲，遂時覺惡寒發的熱，肺氣愈不得暢，亢氣愈菀于中，時作嗆咳，遇勞即甚，痰涎幹結，成塊成裹，氣味腥腐，舌苔薄黃幹燥，唇焦引飲，脈象浮候弦而帶滑，中沉洪大而散，大便秘結，小便赤澀，甚至胸中腹中有一點結痛。
是時正當仿大青龍、越婢之意，以兩解之，即愈矣。
而醫乃有意深求，以為此肺癰也；又不遵古肺癰治法，而用桑葉、桔梗、連翹、銀花，一派苦寒沉降之品，緻溫燥之氣愈結愈深，毫無出路，嗆唾膿血，而肺真腐矣。
當肺未壞之先，挽回得法，間有發為斑疹、瘡瘍而愈者，然而難矣。
其死也，面白唇枯，發焦目陷，吾見屢矣。
此病近時極多，醫者不可不知。
《内經》勞風一病，證候與此相近。
(巢氏