桂枝湯類概述
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更能通經活絡；配以附子大熱之品，溫散寒濕而力大功專。
甘草、生姜、大棗則調和營衛，扶正去邪，為治療寒濕痹證的要方。
本方的藥物與桂枝去芍藥加附子湯同，但在劑量上卻加重許多。
附子熟用而量大，則可溫經止痛以治痹；生用則扶陽消陰而治厥。
【方歌】 桂枝附子寒痹痛，去芍加附量要重； 扶陽散寒應兼顧，脈浮虛澀是其應。
【醫案選錄】 黃某，女，24歲。
下肢關節疼痛已年餘，曾經中西治療效果不顯。
現病情仍重，尤以右膝關節疼痛為甚，伸屈痛劇，行走困難，遇陰雨天則疼痛難忍，胃納尚好，大便時結時爛，面色白，苔白潤滑，脈弦緊，重按無力，診為寒濕痹證。
處方：桂枝尖一兩，炮附子八錢，生姜六錢，炙草四錢，大棗四枚，三劑。
複診：服藥後痛減半，精神食欲轉佳。
處方：桂枝尖一兩，炮附子一兩，生姜八錢，炙草六錢，大棗六枚。
連服十劑，疼痛完全消失。
（摘《廣東醫學·祖國醫學版》1964，6：30） 十八、去桂加白術湯 【藥物組成】 附子（炮、去皮、破）三枚白術四兩生姜（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡。
其人如冒狀，勿怪，此以附子、術并走皮内，逐水氣未得除，故使之耳。
法當加桂四兩。
（此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。
附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。
） 【适應證】 全身疼痛劇烈，轉側為之困難，不嘔不渴，大便硬，小便自利，脈來浮虛而澀。
【原文】 第174條。
【方義】 炮附子溫經助陽散寒，白術健脾燥濕，術附合用，并走皮間，以逐寒濕之邪。
姜棗調和營衛，炙甘草和中安正。
【選注】 柯韻伯：“脈浮為在表，虛為風，澀為濕，身體煩疼，表證表脈也；不嘔不渴，是裡無熱，故于桂枝湯加桂以治風寒。
去芍藥之酸寒，易附子之辛熱，以除寒濕。
若其人大便硬，小便自利者，表證未除，病仍在表。
不是因于胃家實，而因于脾氣虛矣。
蓋脾家實，腐穢當自去；脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留于皮膚，故大便反見燥化。
不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。
濡濕之地，風氣常在，故風濕相搏不解也。
病本在脾，法當君以白術，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風自平矣。
” 【按語】 “風寒濕三氣雜至合而為痹。
”本方所治為寒濕偏勝，所以術附并用。
“若其人大便硬，小便自利”一句，注家意見不一，唯柯氏指出：大便溏為脾虛之常，大便硬系脾虛之變，而能一言道破病機。
本方後有“其人身如痹”、“其人如冒狀”之語，這既是正氣驅邪的反映，也提示了附子劑量不能再大。
所以，既言“勿怪”，又說“附子三枚恐多也，虛弱家及産婦宜減服之，”其中有瞻前顧後之意。
【方歌】 去桂加術大便硬，寒濕相搏身疼痛； 術附姜棗加甘草，三服都盡冒始應。
【醫案選錄】 韓某，男，37歲，工人。
自訴患關節炎有數年之久，右手腕關節囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關節為甚，已不能蹲立，走路很困難，每屆天氣變化，則身痛轉劇。
視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲，問其大便則稱幹燥難解。
辨為寒濕着外而脾虛不運之證。
為疏：附子15克，白術15克，生姜10克，炙甘草6克，大棗12枚。
服藥後，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出黏涼之汗甚多，而大便由難變易。
轉方用：幹姜10克，白術15克，茯苓12克，炙甘草6克。
服至三劑而下肢不痛，行路便利。
又用上方三劑而身痛亦瘳。
後以丸藥調理，逐漸平安。
（劉渡舟醫案） 十九、桂枝加芍藥湯 【藥物組成】 桂枝（去皮）三兩芍藥六兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚生姜（切）三兩 【煎服法】 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。
（本雲桂枝湯，今加芍藥。
） 【适應證】 治太陰脾家的氣血不和而發生腹滿時痛等證。
【原文】 第279條。
【方義】 本方即桂枝湯原方而倍加芍藥。
芍藥大于桂枝，則不治表而治裡，故能調和脾胃氣血陰陽的不和。
氣血通利，脾經調和，則腹滿時痛等證自已。
【選注】 尤在泾：“病在太陽，不與解表，而反攻裡，因而邪氣乘虛陷入太陰之位，為腹滿而時痛，陶氏所謂誤下傳者是也。
夫病為邪陷而來者，必得邪解而後愈；而藏陰為藥所傷者，亦必以藥和之而後安，故須桂枝加芍藥湯主之。
桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。
按‘傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯；不差者，與小柴胡湯’。
此亦邪陷陰中之故，而桂枝加芍藥亦小建中之意，不用膠饴者，以其腹滿，不欲更以甘味增滿耳。
” 【按語】 本病來源于太陽，經誤下轉入太陰，使脾髒氣血不利。
氣滞則脹，血滞則痛，故曰“腹滿時痛”。
本方為和裡之劑，但有的注家囿于桂枝湯解表，認為此方解表和裡，這是不妥當的。
因為方中芍藥倍于桂枝，陰藥大于陽藥，顯然它已不具解表的作用了。
臨床應用本方，要抓住脾胃不和、氣血不利和脾陰偏虛這三個病理環節，使用本方則萬舉萬當。
氣血不利的腹滿，則有别于以脹為主的厚樸生姜半夏甘草人參湯證。
彼則氣滞而脹，此則兼有血脈不利，故既有腹脹，同時也有腹痛。
脾屬土，肝屬木。
脾家氣血不利，必然會影響及肝，而使肝木不達。
脾氣不和，肝來刑之，故其脈常弦。
由于氣血郁滞而又使脾陰不和，此與陰血不足有關，所以臨床表現舌質也多偏紅。
【方歌】 桂枝加芍腹痛珍，此病原來屬太陰； 慢性菌痢久不已，脈沉弦緩是指針。
【醫案選錄】 李某，男，43歲，湖北人。
患慢性菌痢已五載，大便每日七八次，裡急後重，大便帶有白色黏液。
大便鏡檢：紅細胞0～1，膿細胞3～5，吞噬細胞0～1。
經西藥治療未能痊愈。
切其脈弦，按腹肌攣如條索，舌紅而苔薄白。
辨證：久利傷陰，腹痛而肌肉痙攣，脈來又弦，反映了肝脾不和，氣血乖戾，疏洩失司之象。
治法：調和肝脾，緩解拘急。
方藥：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生姜9克，大棗12枚。
上方連服四劑，而下利悉愈。
（劉渡舟醫案） 二十、桂枝加大黃湯 【藥物組成】 桂枝（去皮）三兩大黃二兩芍藥六兩生姜（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【适應證】 太陰病，腹滿疼痛而大便不通。
【原文】 第279條、280條。
【方義】 桂枝加芍藥湯，可調和脾家氣血，再加大黃，又可攻逐腸胃間的腐穢之物。
【選注】 尤在泾：“腹滿而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥和而解之。
若大實大痛者，邪氣成聚，必以桂枝加大黃越陷邪而去實滞也。
夫太陰脾髒也，何以能實而可下。
陽明者，太陰之表，以膜相連，髒受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也。
大黃所以下胃，豈以下脾哉?” 【按語】 本方所指的病機，是以脾家氣血不和，外累陽明，即“髒受邪而腑不行則實”的病變。
本方主證是腹滿疼痛拒按，脈弦有力，舌紅苔厚，大便秘結，或大便瀉下不爽，或便膿血後重難通。
【方歌】 桂加大黃治腹痛，太陰陽明表裡病； 調和氣血瀉結滞，胃弱之人宜慎用。
【醫案選錄】 李某，男，36歲，腹痛下利紅白，裡急後重，每日三四次，經年不愈，而治療罔效。
切其脈弦而任按，舌苔黃而質绛。
餘曰：此病脾胃氣血不和，又中夾凝滞之邪，積邪不去，則下利不能止。
法當通因通用，掃除腸中腐穢則病可愈。
疏：桂枝6克，白芍18克，生姜9克，炙甘草6克，大棗7枚，大黃6克。
囑一次煎服。
服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物。
從此而下利日見輕緩，因此獲愈。
（劉渡舟醫案） 二十一、桂枝人參湯 【藥物組成】 桂枝（别切）四兩甘草（炙）四兩白術三兩人參三兩幹姜三兩 【煎服法】 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
【适應證】 治協熱利而表裡皆寒，内見腹痛瀉下不止而心下痞滿，外見發熱惡寒而其表不解，以舌淡苔白，脈浮遲無力為準。
【原文】 第163條。
【方義】 人參、甘草補中益氣，幹姜溫中驅寒，白術健脾燥濕，用桂枝通陽解表。
後下桂，取其氣薄而先解表之義。
【選注】 柯韻伯：“外熱未除，是表不解；利下不止，是裡不解，此之謂有表裡症。
然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬?非甘溫無以止利而解表。
故用桂枝甘草為君，佐以幹姜參術。
先煎四物，後内桂枝，使和中之力饒，而解肌之氣銳，于以奏雙解表裡之功。
” 【按語】 本方與葛根黃芩黃連湯都是表裡雙解之劑，而有寒熱補瀉之别。
此為表裡皆寒而設，彼為表裡皆熱下利而立；此補太陰之裡虛，彼清陽明之内熱。
兩證對比自明，不得混為一談。
【方歌】 人參湯方即理中，加桂後煎力方增； 痞利不解中寒甚，溫中解表建奇功。
【醫案選錄】 劉君利病複作，投當歸銀花湯，另送伊家制利疾散茶二包，病雖愈，唯便後白色未減，心下痞硬，身熱不退。
愚思仲景曰：太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。
遂書此以服，大效。
後因至衡州取賬目，途中飲食不潔，寒暑失宜，病複大作，遂于衡邑将原方續服三劑乃愈。
（摘《中醫雜志》謝安之醫案）
甘草、生姜、大棗則調和營衛，扶正去邪，為治療寒濕痹證的要方。
本方的藥物與桂枝去芍藥加附子湯同，但在劑量上卻加重許多。
附子熟用而量大，則可溫經止痛以治痹；生用則扶陽消陰而治厥。
【方歌】 桂枝附子寒痹痛，去芍加附量要重； 扶陽散寒應兼顧，脈浮虛澀是其應。
【醫案選錄】 黃某，女，24歲。
下肢關節疼痛已年餘，曾經中西治療效果不顯。
現病情仍重，尤以右膝關節疼痛為甚，伸屈痛劇，行走困難，遇陰雨天則疼痛難忍，胃納尚好，大便時結時爛，面色白，苔白潤滑，脈弦緊，重按無力，診為寒濕痹證。
處方：桂枝尖一兩，炮附子八錢，生姜六錢，炙草四錢，大棗四枚，三劑。
複診：服藥後痛減半，精神食欲轉佳。
處方：桂枝尖一兩，炮附子一兩，生姜八錢，炙草六錢，大棗六枚。
連服十劑，疼痛完全消失。
（摘《廣東醫學·祖國醫學版》1964，6：30） 十八、去桂加白術湯 【藥物組成】 附子（炮、去皮、破）三枚白術四兩生姜（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡。
其人如冒狀，勿怪，此以附子、術并走皮内，逐水氣未得除，故使之耳。
法當加桂四兩。
（此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。
附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。
） 【适應證】 全身疼痛劇烈，轉側為之困難，不嘔不渴，大便硬，小便自利，脈來浮虛而澀。
【原文】 第174條。
【方義】 炮附子溫經助陽散寒，白術健脾燥濕，術附合用，并走皮間，以逐寒濕之邪。
姜棗調和營衛，炙甘草和中安正。
【選注】 柯韻伯：“脈浮為在表，虛為風，澀為濕，身體煩疼，表證表脈也；不嘔不渴，是裡無熱，故于桂枝湯加桂以治風寒。
去芍藥之酸寒，易附子之辛熱，以除寒濕。
若其人大便硬，小便自利者，表證未除，病仍在表。
不是因于胃家實，而因于脾氣虛矣。
蓋脾家實，腐穢當自去；脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留于皮膚，故大便反見燥化。
不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。
濡濕之地，風氣常在，故風濕相搏不解也。
病本在脾，法當君以白術，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風自平矣。
” 【按語】 “風寒濕三氣雜至合而為痹。
”本方所治為寒濕偏勝，所以術附并用。
“若其人大便硬，小便自利”一句，注家意見不一，唯柯氏指出：大便溏為脾虛之常，大便硬系脾虛之變，而能一言道破病機。
本方後有“其人身如痹”、“其人如冒狀”之語，這既是正氣驅邪的反映，也提示了附子劑量不能再大。
所以，既言“勿怪”，又說“附子三枚恐多也，虛弱家及産婦宜減服之，”其中有瞻前顧後之意。
【方歌】 去桂加術大便硬，寒濕相搏身疼痛； 術附姜棗加甘草，三服都盡冒始應。
【醫案選錄】 韓某，男，37歲，工人。
自訴患關節炎有數年之久，右手腕關節囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關節為甚，已不能蹲立，走路很困難，每屆天氣變化，則身痛轉劇。
視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲，問其大便則稱幹燥難解。
辨為寒濕着外而脾虛不運之證。
為疏：附子15克，白術15克，生姜10克，炙甘草6克，大棗12枚。
服藥後，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出黏涼之汗甚多，而大便由難變易。
轉方用：幹姜10克，白術15克，茯苓12克，炙甘草6克。
服至三劑而下肢不痛，行路便利。
又用上方三劑而身痛亦瘳。
後以丸藥調理，逐漸平安。
（劉渡舟醫案） 十九、桂枝加芍藥湯 【藥物組成】 桂枝（去皮）三兩芍藥六兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚生姜（切）三兩 【煎服法】 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。
（本雲桂枝湯，今加芍藥。
） 【适應證】 治太陰脾家的氣血不和而發生腹滿時痛等證。
【原文】 第279條。
【方義】 本方即桂枝湯原方而倍加芍藥。
芍藥大于桂枝，則不治表而治裡，故能調和脾胃氣血陰陽的不和。
氣血通利，脾經調和，則腹滿時痛等證自已。
【選注】 尤在泾：“病在太陽，不與解表，而反攻裡，因而邪氣乘虛陷入太陰之位，為腹滿而時痛，陶氏所謂誤下傳者是也。
夫病為邪陷而來者，必得邪解而後愈；而藏陰為藥所傷者，亦必以藥和之而後安，故須桂枝加芍藥湯主之。
桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。
按‘傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯；不差者，與小柴胡湯’。
此亦邪陷陰中之故，而桂枝加芍藥亦小建中之意，不用膠饴者，以其腹滿，不欲更以甘味增滿耳。
” 【按語】 本病來源于太陽，經誤下轉入太陰，使脾髒氣血不利。
氣滞則脹，血滞則痛，故曰“腹滿時痛”。
本方為和裡之劑，但有的注家囿于桂枝湯解表，認為此方解表和裡，這是不妥當的。
因為方中芍藥倍于桂枝，陰藥大于陽藥，顯然它已不具解表的作用了。
臨床應用本方，要抓住脾胃不和、氣血不利和脾陰偏虛這三個病理環節，使用本方則萬舉萬當。
氣血不利的腹滿，則有别于以脹為主的厚樸生姜半夏甘草人參湯證。
彼則氣滞而脹，此則兼有血脈不利，故既有腹脹，同時也有腹痛。
脾屬土，肝屬木。
脾家氣血不利，必然會影響及肝，而使肝木不達。
脾氣不和，肝來刑之，故其脈常弦。
由于氣血郁滞而又使脾陰不和，此與陰血不足有關，所以臨床表現舌質也多偏紅。
【方歌】 桂枝加芍腹痛珍，此病原來屬太陰； 慢性菌痢久不已，脈沉弦緩是指針。
【醫案選錄】 李某，男，43歲，湖北人。
患慢性菌痢已五載，大便每日七八次，裡急後重，大便帶有白色黏液。
大便鏡檢：紅細胞0～1，膿細胞3～5，吞噬細胞0～1。
經西藥治療未能痊愈。
切其脈弦，按腹肌攣如條索，舌紅而苔薄白。
辨證：久利傷陰，腹痛而肌肉痙攣，脈來又弦，反映了肝脾不和，氣血乖戾，疏洩失司之象。
治法：調和肝脾，緩解拘急。
方藥：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生姜9克，大棗12枚。
上方連服四劑，而下利悉愈。
（劉渡舟醫案） 二十、桂枝加大黃湯 【藥物組成】 桂枝（去皮）三兩大黃二兩芍藥六兩生姜（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【适應證】 太陰病，腹滿疼痛而大便不通。
【原文】 第279條、280條。
【方義】 桂枝加芍藥湯，可調和脾家氣血，再加大黃，又可攻逐腸胃間的腐穢之物。
【選注】 尤在泾：“腹滿而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥和而解之。
若大實大痛者，邪氣成聚，必以桂枝加大黃越陷邪而去實滞也。
夫太陰脾髒也，何以能實而可下。
陽明者，太陰之表，以膜相連，髒受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也。
大黃所以下胃，豈以下脾哉?” 【按語】 本方所指的病機，是以脾家氣血不和，外累陽明，即“髒受邪而腑不行則實”的病變。
本方主證是腹滿疼痛拒按，脈弦有力，舌紅苔厚，大便秘結，或大便瀉下不爽，或便膿血後重難通。
【方歌】 桂加大黃治腹痛，太陰陽明表裡病； 調和氣血瀉結滞，胃弱之人宜慎用。
【醫案選錄】 李某，男，36歲，腹痛下利紅白，裡急後重，每日三四次，經年不愈，而治療罔效。
切其脈弦而任按，舌苔黃而質绛。
餘曰：此病脾胃氣血不和，又中夾凝滞之邪，積邪不去，則下利不能止。
法當通因通用，掃除腸中腐穢則病可愈。
疏：桂枝6克，白芍18克，生姜9克，炙甘草6克，大棗7枚，大黃6克。
囑一次煎服。
服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物。
從此而下利日見輕緩，因此獲愈。
（劉渡舟醫案） 二十一、桂枝人參湯 【藥物組成】 桂枝（别切）四兩甘草（炙）四兩白術三兩人參三兩幹姜三兩 【煎服法】 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
【适應證】 治協熱利而表裡皆寒，内見腹痛瀉下不止而心下痞滿，外見發熱惡寒而其表不解，以舌淡苔白，脈浮遲無力為準。
【原文】 第163條。
【方義】 人參、甘草補中益氣，幹姜溫中驅寒，白術健脾燥濕，用桂枝通陽解表。
後下桂，取其氣薄而先解表之義。
【選注】 柯韻伯：“外熱未除，是表不解；利下不止，是裡不解，此之謂有表裡症。
然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬?非甘溫無以止利而解表。
故用桂枝甘草為君，佐以幹姜參術。
先煎四物，後内桂枝，使和中之力饒，而解肌之氣銳，于以奏雙解表裡之功。
” 【按語】 本方與葛根黃芩黃連湯都是表裡雙解之劑，而有寒熱補瀉之别。
此為表裡皆寒而設，彼為表裡皆熱下利而立；此補太陰之裡虛，彼清陽明之内熱。
兩證對比自明，不得混為一談。
【方歌】 人參湯方即理中，加桂後煎力方增； 痞利不解中寒甚，溫中解表建奇功。
【醫案選錄】 劉君利病複作，投當歸銀花湯，另送伊家制利疾散茶二包，病雖愈，唯便後白色未減，心下痞硬，身熱不退。
愚思仲景曰：太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。
遂書此以服，大效。
後因至衡州取賬目，途中飲食不潔，寒暑失宜，病複大作，遂于衡邑将原方續服三劑乃愈。
（摘《中醫雜志》謝安之醫案）