卷四 嘔吐哕下利病脈證治第十七（論一首、脈證二十七條、方二十三首）
關燈
小
中
大
少。
更兼見數。
陽氣勃勃。
欲動于陰。
斯易為升達也。
故為欲自止。
是以雖滞下而發熱。
亦不死也。
若夫脈沉弦而大。
再身見發熱。
陽邪入陰而熾盛。
陰分受傷而煎耗。
可以有死之道也。
汪氏傷寒辨注雲。
此辨熱利之脈也。
脈沉弦者。
沉主裡。
弦主急。
故為裡急後重。
如滞下之證也。
脈大者邪熱甚也。
經雲。
大則病進。
故為利未止也。
脈微弱數者。
此陽邪之熱已退。
真陰之氣将複。
故為利自止也。
下利一候。
大忌發熱。
茲者脈微弱而帶數。
所存邪氣有限。
故雖發熱不至死耳。
【下利。
手足厥冷無脈者。
灸之不溫。
若脈不還。
反微喘者死。
少陰負趺陽者。
為順也。
】（少陰以下。
厥陰篇。
玉函成本。
分為兩條。
） 【〔尤〕】下利厥冷無脈。
陰亡而陽亦絕矣。
灸之所以引既絕之陽。
乃厥不回脈不還。
而反微喘。
殘陽上奔。
大氣下脫。
故死。
下利為土負水勝之病。
少陰負趺陽者。
水負而土勝也。
故曰順。
（詳傷寒論輯義。
以下三條同。
） 【下利有微熱而渴。
脈弱者今自愈。
】（今。
宋闆傷寒論。
作令。
下同。
） 【〔尤〕】微熱而渴者。
胃陽複也。
脈弱者。
邪氣衰也。
正複邪衰。
故今自愈。
【下利脈數。
有微熱汗出。
今自愈。
設脈緊為未解。
】（趙本。
下利上。
有若字。
非。
） 【〔程〕】寒則下利。
脈數有微熱。
則裡寒去。
汗出則表氣和。
表裡俱和。
故今自愈。
設複緊者。
知寒邪尚在。
是為未解也。
【下利脈數而渴者。
今自愈。
設不瘥。
必圊膿血。
以有熱故也。
】 【〔程〕】脈數而渴。
則寒邪去而利當止。
經曰。
若脈不解。
而下不止。
必挾熱而便膿血。
此有熱陷于下焦。
使血流腐而為膿也。
【下利。
脈反弦。
發熱身汗者自愈。
】 【〔程〕】脈弦為寒。
發熱則陽氣複。
汗出則寒邪去。
故知自愈。
【〔尤〕】弦脈陰陽兩屬。
若與發熱身汗并見。
則弦亦陽也。
與脈數有微熱汗出正同。
故愈。
按上數條。
皆是傷寒邪氣入裡之候。
故或熱。
或渴。
或汗出。
或脈數。
陽氣既複。
邪氣得達則愈。
若雜病濕熱下利之證。
則發熱口渴脈數。
均非美證。
内經雲。
下利身熱者死。
仲景雲。
下利手足不逆冷。
反發熱者不死。
蓋内經所言者。
雜病濕熱下利之證。
仲景所言者。
傷寒陰邪内入之證。
二者不可不分也。
【下利氣者。
當利其小便。
】（氣。
脈經。
作熱。
） 【〔尤〕】下利氣者。
氣随利失。
即所謂氣利是也。
小便得利。
則氣行于陽。
不行于陰而愈。
故曰當利其小便。
喻氏所謂急開支河者。
是也。
【下利。
寸脈反浮數。
尺中自澀者。
必清膿血。
】 【〔徐〕】下利果屬寒。
脈應沉遲。
反浮數。
其陽勝可知。
而尺中自澀。
澀為陽邪入陰。
此亦熱多。
故曰必圊膿血。
詳傷寒論輯義厥陰篇。
以下四條同。
【下利清谷。
不可攻其表。
汗出必脹滿。
】 【〔程〕】寒不殺谷。
寒勝則下利清谷也。
若發其表汗出。
則胃中之陽益虛。
其寒益勝。
故作脹滿。
【下利脈沉而遲。
其人面少赤。
身有微熱。
下利清谷者。
必郁冒汗出而解。
病患必微厥。
所以然者。
其面戴陽下虛故也。
】（案厥。
趙本。
作熱非。
） 汪氏傷寒論辨注雲。
下利脈沉而遲。
裡寒也。
所下者清谷。
裡寒甚也。
面少赤身微熱。
下焦虛寒。
無根失守之火。
浮于上越于表也。
以少赤微熱之故。
其人陽氣雖虛。
猶能與陰寒相争。
必作郁冒汗出而解。
郁冒者。
頭目之際。
郁然昏冒。
乃真陽之氣。
能勝寒邪。
裡陽回而表和順。
故能解也。
病患必微厥者。
此指未汗出郁冒之時而言。
面戴陽。
系下虛。
此申言面少赤之故。
下虛。
即下焦元氣虛。
按仲景雖雲汗出而解。
然于未解之時。
當用何藥。
郭白雲雲。
不解。
宜通脈四逆湯。
【下利後。
脈絕。
手足厥冷。
時脈還。
手足溫者生。
脈不還者死。
】 【〔尤〕】下利後。
脈絕手足厥冷者。
陰先竭而陽後脫也。
是必俟其時經氣一周。
其脈當還。
其手足當溫。
設脈不還。
其手足亦必不溫。
則死之事也。
【下利腹脹滿。
身體疼痛者。
先溫其裡。
乃攻其表。
溫裡。
宜四逆湯。
攻表。
宜桂枝湯。
】 【〔尤〕】下利腹脹滿。
裡有寒也。
身體疼痛。
表有邪也。
然必先溫其裡。
而後攻其表。
所以然者。
裡氣不充。
則外攻無力。
陽氣外洩。
則裡寒轉增。
自然之勢也。
而四逆用生附。
則寓發散于溫補之中。
桂枝有甘芍。
則兼固裡于散邪之内。
仲景用法之精如此。
【四逆湯方（方見上。
）】 【桂枝湯方 桂枝（三兩去皮）芍藥（三兩）甘草（三兩炙○趙本作二兩案據太陽篇當作二兩） 生姜（三兩○案據太陽篇脫切字）大棗（十二枚○案據太陽篇脫擘字） 上五味咀。
以水七升。
微火煮。
取三升。
去滓。
适寒溫。
服一升。
服已須臾。
啜稀粥一升。
以助藥力。
溫覆令一時許。
遍身。
微似有汗者益佳。
不可令如水淋漓。
若一服汗出病瘥。
停後服。
】（淋漓。
太陽篇。
作流離。
） 【下利三部脈皆平。
按之心下堅者。
急下之。
宜大承氣湯。
】利下。
脈經有後字。
似是。
【〔沈〕】三部脈皆平。
下利而按之心下堅者。
脈證不符。
是非風寒所屬。
當責食填胃中。
未傷血氣。
而不形于脈也。
故用大承氣湯。
峻攻有形之滞。
則下利自止。
經謂土郁奪之。
通因通用之法也。
【下利脈遲而滑者。
實也。
利未欲止。
急下之。
宜大承氣湯。
】 【〔沈〕】此亦食滞之利也。
食壅于胃。
氣道不利。
故脈來遲。
然脈雖遲。
而非虛寒之比。
但遲為氣壅。
滑為血實。
血實氣壅。
水谷為病。
故為實也。
内滞中氣不和。
利未欲止。
但恐成停擱之患。
故宜大承氣湯。
急奪其邪也。
【下利。
脈反滑者。
當有所去。
下乃愈。
宜大承氣湯。
】 【〔程〕】經曰。
滑為有宿食。
故當下去之。
而利自愈。
【〔鑒〕】趙良曰。
下利。
虛證也。
脈滑。
實脈也。
以下利之虛證。
而反見滑實之脈。
故當有所去也。
【下利已瘥。
至其年月日時複發者。
以病不盡故也。
當下之。
宜大承氣湯。
】 【〔沉〕】此舊積之邪複病也。
下利瘥後。
至期年月日時複發者。
是前次下利之邪。
隐僻腸間。
今值髒腑司令之期。
觸動舊邪而複發。
然隐僻之根未除。
終不能愈。
故當大承氣迅除之耳。
案程尤并雲。
脾主信。
故按期複發。
鑿甚。
許氏本事方雲。
有人因憂愁中傷食。
結積在腸胃。
故發吐利。
自冬後至暑月。
稍傷則發暴下。
數日不已。
玉函雲。
下利至隔年月日。
不期而發者。
此為有積。
宜下之。
止用溫脾湯。
（濃樸。
幹姜。
甘草。
桂心。
附子。
大黃。
）尤佳。
如難取。
可佐以幹姜丸。
（即備急丸。
加人參。
）後服白術散。
（即附子理中湯。
去甘草幹姜。
加木香生姜大棗。
）戴氏證治要訣雲。
瀉已愈。
隔年及後期複瀉。
古論雲。
病有期年而發者。
有積故也。
宜感應丸。
并本條之義也。
【大承氣湯】（見病中。
） 【下利谵語者。
有燥屎也。
小承氣湯主之。
】 【〔鑒〕】下利。
裡虛證也。
谵語。
裡實證也。
何以決其有燥屎也。
若脈滑數。
知有宿食也。
其利穢粘。
知有積熱也。
然必脈證如此。
始可知其有燥屎也。
宜下之以小承氣湯。
于此推之。
而燥屎又不在大便硬不硬也。
【〔尤〕】谵語者。
胃實之征。
為有燥屎也。
與心下堅。
脈滑者大同。
然前用大承氣者。
以因實而緻利去之。
惟恐不速也。
此用小承氣者。
以病成而适實攻之。
恐傷及其正也。
（見厥陰篇。
當參考。
） 【小承氣湯方 大黃（四兩）濃樸（三兩炙○趙本作二兩）枳實（大者三枚炙） 上三味。
以水四升。
煮取一升二合。
更兼見數。
陽氣勃勃。
欲動于陰。
斯易為升達也。
故為欲自止。
是以雖滞下而發熱。
亦不死也。
若夫脈沉弦而大。
再身見發熱。
陽邪入陰而熾盛。
陰分受傷而煎耗。
可以有死之道也。
汪氏傷寒辨注雲。
此辨熱利之脈也。
脈沉弦者。
沉主裡。
弦主急。
故為裡急後重。
如滞下之證也。
脈大者邪熱甚也。
經雲。
大則病進。
故為利未止也。
脈微弱數者。
此陽邪之熱已退。
真陰之氣将複。
故為利自止也。
下利一候。
大忌發熱。
茲者脈微弱而帶數。
所存邪氣有限。
故雖發熱不至死耳。
【下利。
手足厥冷無脈者。
灸之不溫。
若脈不還。
反微喘者死。
少陰負趺陽者。
為順也。
】（少陰以下。
厥陰篇。
玉函成本。
分為兩條。
） 【〔尤〕】下利厥冷無脈。
陰亡而陽亦絕矣。
灸之所以引既絕之陽。
乃厥不回脈不還。
而反微喘。
殘陽上奔。
大氣下脫。
故死。
下利為土負水勝之病。
少陰負趺陽者。
水負而土勝也。
故曰順。
（詳傷寒論輯義。
以下三條同。
） 【下利有微熱而渴。
脈弱者今自愈。
】（今。
宋闆傷寒論。
作令。
下同。
） 【〔尤〕】微熱而渴者。
胃陽複也。
脈弱者。
邪氣衰也。
正複邪衰。
故今自愈。
【下利脈數。
有微熱汗出。
今自愈。
設脈緊為未解。
】（趙本。
下利上。
有若字。
非。
） 【〔程〕】寒則下利。
脈數有微熱。
則裡寒去。
汗出則表氣和。
表裡俱和。
故今自愈。
設複緊者。
知寒邪尚在。
是為未解也。
【下利脈數而渴者。
今自愈。
設不瘥。
必圊膿血。
以有熱故也。
】 【〔程〕】脈數而渴。
則寒邪去而利當止。
經曰。
若脈不解。
而下不止。
必挾熱而便膿血。
此有熱陷于下焦。
使血流腐而為膿也。
【下利。
脈反弦。
發熱身汗者自愈。
】 【〔程〕】脈弦為寒。
發熱則陽氣複。
汗出則寒邪去。
故知自愈。
【〔尤〕】弦脈陰陽兩屬。
若與發熱身汗并見。
則弦亦陽也。
與脈數有微熱汗出正同。
故愈。
按上數條。
皆是傷寒邪氣入裡之候。
故或熱。
或渴。
或汗出。
或脈數。
陽氣既複。
邪氣得達則愈。
若雜病濕熱下利之證。
則發熱口渴脈數。
均非美證。
内經雲。
下利身熱者死。
仲景雲。
下利手足不逆冷。
反發熱者不死。
蓋内經所言者。
雜病濕熱下利之證。
仲景所言者。
傷寒陰邪内入之證。
二者不可不分也。
【下利氣者。
當利其小便。
】（氣。
脈經。
作熱。
） 【〔尤〕】下利氣者。
氣随利失。
即所謂氣利是也。
小便得利。
則氣行于陽。
不行于陰而愈。
故曰當利其小便。
喻氏所謂急開支河者。
是也。
【下利。
寸脈反浮數。
尺中自澀者。
必清膿血。
】 【〔徐〕】下利果屬寒。
脈應沉遲。
反浮數。
其陽勝可知。
而尺中自澀。
澀為陽邪入陰。
此亦熱多。
故曰必圊膿血。
詳傷寒論輯義厥陰篇。
以下四條同。
【下利清谷。
不可攻其表。
汗出必脹滿。
】 【〔程〕】寒不殺谷。
寒勝則下利清谷也。
若發其表汗出。
則胃中之陽益虛。
其寒益勝。
故作脹滿。
【下利脈沉而遲。
其人面少赤。
身有微熱。
下利清谷者。
必郁冒汗出而解。
病患必微厥。
所以然者。
其面戴陽下虛故也。
】（案厥。
趙本。
作熱非。
） 汪氏傷寒論辨注雲。
下利脈沉而遲。
裡寒也。
所下者清谷。
裡寒甚也。
面少赤身微熱。
下焦虛寒。
無根失守之火。
浮于上越于表也。
以少赤微熱之故。
其人陽氣雖虛。
猶能與陰寒相争。
必作郁冒汗出而解。
郁冒者。
頭目之際。
郁然昏冒。
乃真陽之氣。
能勝寒邪。
裡陽回而表和順。
故能解也。
病患必微厥者。
此指未汗出郁冒之時而言。
面戴陽。
系下虛。
此申言面少赤之故。
下虛。
即下焦元氣虛。
按仲景雖雲汗出而解。
然于未解之時。
當用何藥。
郭白雲雲。
不解。
宜通脈四逆湯。
【下利後。
脈絕。
手足厥冷。
時脈還。
手足溫者生。
脈不還者死。
】 【〔尤〕】下利後。
脈絕手足厥冷者。
陰先竭而陽後脫也。
是必俟其時經氣一周。
其脈當還。
其手足當溫。
設脈不還。
其手足亦必不溫。
則死之事也。
【下利腹脹滿。
身體疼痛者。
先溫其裡。
乃攻其表。
溫裡。
宜四逆湯。
攻表。
宜桂枝湯。
】 【〔尤〕】下利腹脹滿。
裡有寒也。
身體疼痛。
表有邪也。
然必先溫其裡。
而後攻其表。
所以然者。
裡氣不充。
則外攻無力。
陽氣外洩。
則裡寒轉增。
自然之勢也。
而四逆用生附。
則寓發散于溫補之中。
桂枝有甘芍。
則兼固裡于散邪之内。
仲景用法之精如此。
【四逆湯方（方見上。
）】 【桂枝湯方 桂枝（三兩去皮）芍藥（三兩）甘草（三兩炙○趙本作二兩案據太陽篇當作二兩） 生姜（三兩○案據太陽篇脫切字）大棗（十二枚○案據太陽篇脫擘字） 上五味咀。
以水七升。
微火煮。
取三升。
去滓。
适寒溫。
服一升。
服已須臾。
啜稀粥一升。
以助藥力。
溫覆令一時許。
遍身。
微似有汗者益佳。
不可令如水淋漓。
若一服汗出病瘥。
停後服。
】（淋漓。
太陽篇。
作流離。
） 【下利三部脈皆平。
按之心下堅者。
急下之。
宜大承氣湯。
】利下。
脈經有後字。
似是。
【〔沈〕】三部脈皆平。
下利而按之心下堅者。
脈證不符。
是非風寒所屬。
當責食填胃中。
未傷血氣。
而不形于脈也。
故用大承氣湯。
峻攻有形之滞。
則下利自止。
經謂土郁奪之。
通因通用之法也。
【下利脈遲而滑者。
實也。
利未欲止。
急下之。
宜大承氣湯。
】 【〔沈〕】此亦食滞之利也。
食壅于胃。
氣道不利。
故脈來遲。
然脈雖遲。
而非虛寒之比。
但遲為氣壅。
滑為血實。
血實氣壅。
水谷為病。
故為實也。
内滞中氣不和。
利未欲止。
但恐成停擱之患。
故宜大承氣湯。
急奪其邪也。
【下利。
脈反滑者。
當有所去。
下乃愈。
宜大承氣湯。
】 【〔程〕】經曰。
滑為有宿食。
故當下去之。
而利自愈。
【〔鑒〕】趙良曰。
下利。
虛證也。
脈滑。
實脈也。
以下利之虛證。
而反見滑實之脈。
故當有所去也。
【下利已瘥。
至其年月日時複發者。
以病不盡故也。
當下之。
宜大承氣湯。
】 【〔沉〕】此舊積之邪複病也。
下利瘥後。
至期年月日時複發者。
是前次下利之邪。
隐僻腸間。
今值髒腑司令之期。
觸動舊邪而複發。
然隐僻之根未除。
終不能愈。
故當大承氣迅除之耳。
案程尤并雲。
脾主信。
故按期複發。
鑿甚。
許氏本事方雲。
有人因憂愁中傷食。
結積在腸胃。
故發吐利。
自冬後至暑月。
稍傷則發暴下。
數日不已。
玉函雲。
下利至隔年月日。
不期而發者。
此為有積。
宜下之。
止用溫脾湯。
（濃樸。
幹姜。
甘草。
桂心。
附子。
大黃。
）尤佳。
如難取。
可佐以幹姜丸。
（即備急丸。
加人參。
）後服白術散。
（即附子理中湯。
去甘草幹姜。
加木香生姜大棗。
）戴氏證治要訣雲。
瀉已愈。
隔年及後期複瀉。
古論雲。
病有期年而發者。
有積故也。
宜感應丸。
并本條之義也。
【大承氣湯】（見病中。
） 【下利谵語者。
有燥屎也。
小承氣湯主之。
】 【〔鑒〕】下利。
裡虛證也。
谵語。
裡實證也。
何以決其有燥屎也。
若脈滑數。
知有宿食也。
其利穢粘。
知有積熱也。
然必脈證如此。
始可知其有燥屎也。
宜下之以小承氣湯。
于此推之。
而燥屎又不在大便硬不硬也。
【〔尤〕】谵語者。
胃實之征。
為有燥屎也。
與心下堅。
脈滑者大同。
然前用大承氣者。
以因實而緻利去之。
惟恐不速也。
此用小承氣者。
以病成而适實攻之。
恐傷及其正也。
（見厥陰篇。
當參考。
） 【小承氣湯方 大黃（四兩）濃樸（三兩炙○趙本作二兩）枳實（大者三枚炙） 上三味。
以水四升。
煮取一升二合。