四逆湯類概述
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之脈可複。
【選注】 陳修園：“陽氣不能運行，宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛于下，格陽于上，宜白通湯；陰盛于内，格陽于外，宜通脈四逆湯。
蓋以生氣既漓，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能疾呼散失之陽而使返耶！故倍用幹姜而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當姜附之猛，還借甘草以收全功也。
若面赤者，虛陽上泛也，加蔥白引陽氣以下行；腹中痛者，脾絡不和也，去蔥加芍藥以通脾絡；嘔者，胃氣逆也，加生姜以宣逆氣；咽痛者，少陰循經上逆也，去芍藥之苦洩，加桔梗之開提；利止脈不出者，谷氣内虛，脈無所禀而生，去桔梗加人參以生脈。
” 【按語】 本方所主為陰盛格陽之證，其突出表現為：裡寒外熱，脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤，反映陽氣虛衰，陰寒内盛，陰陽格拒較四逆湯證更有亡陽欲脫之勢，故急用本方宣通内外，破陰而回陽。
後世一些醫家對本方的藥物組成持有不同的看法，如柯韻伯、錢潢、汪琥等人認為本方條文中已明言有“脈微欲絕”、“面色赤”等證，故人參、蔥白兩藥勢在必用，不應附于方後待證而用。
如方中無人參、蔥白，則不得名“通脈”，此說應從。
【方歌】 通脈四逆草附姜，加重劑量另名方； 手足厥逆吐利甚，脈搏不出急回陽。
【醫案選錄】 李東垣治馮氏子，年十六。
病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至。
醫欲以承氣下之，已煮藥，而李适從外來，馮告之故，李切脈大駭曰：幾殺此兒！《内經》有言，在脈諸數為熱，諸遲為寒。
今脈八九至，是熱極也。
殊不知《至真要大論》雲：病有脈從而病反者何也?岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。
王注雲：言病熱而脈數，按之不動，乃寒盛格陽而緻之，非熱也。
此傳而為陰證矣。
今持姜附來，吾當以熱因寒用之法治之。
藥未就，而病者爪甲已青，頓服八兩，汗漸出而愈。
（摘《名醫類案·傷寒門》） 五、通脈四逆加豬膽汁湯 【藥物組成】 甘草（炙）二兩幹姜三兩（強人可四兩）附子（生去皮、破八片）大者一枚豬膽汁半合 【煎服法】 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内豬膽汁，分溫再服，其脈即來。
（無豬膽，以羊膽代之。
） 【适應證】 治吐下之後，陽亡陰脫，吐無可吐，利無可利，更見汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕等症。
【原文】 第390條。
【方義】 本方即通脈四逆湯加豬膽汁而成。
以通脈四逆湯峻補其陽，以消在内之陰；更佐豬膽汁，以滋津液之虛，而斂浮遊之熱。
【選注】 成無己：“吐已下斷，津液内竭，則不當汗出；汗出者，不當厥。
今汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，陽氣大虛，陰氣獨勝也。
若純與陽藥，恐陰為格拒，或嘔或躁，不得複入也；與通脈四逆湯加豬膽汁，膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰，引置陽藥不被格拒。
《内經》曰：微者逆之，甚者從之，此之謂也。
” 【按語】 本方所主，系陽亡陰竭的危候，病勢較通脈四逆更進一層。
從條文來看，吐下已止，若肢溫脈複，當是陽回欲愈的佳兆。
今反見汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕，此乃陽亡于外，液脫于内的重證。
病至如此，若單用通脈四逆湯回陽救逆，深恐陽藥再傷其陰，又恐陰寒内拒而藥不得入，故于通脈四逆湯中再加豬膽汁之苦寒，既導陽入陰，又能和陰降逆。
【方歌】 通脈四逆治亡陽，再加膽汁救陰傷； 吐已下斷煩嘔甚，津液枯竭用此湯。
【醫案選錄】 周某，年屆弱冠。
大吐大瀉之後，汗出如珠，厥冷轉筋，幹嘔頻頻，面如土色，肌肉削弱，眼眶凹陷，氣息奄奄，脈象欲絕，此敗相畢露，許為不治矣。
而病家苦苦哀求，姑盡最後手段，着其即覓大豬膽兩個，處方用：炮附子三兩，幹姜五兩，炙甘草九錢。
一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，幹嘔漸止。
藥水頻投，徐徐入胃矣。
是晚再診，手足略溫，汗止，唯險證尚在。
再處方：炮附子二兩，川幹姜一兩五錢，炙甘草六錢，高麗參三錢，即煎繼續投服。
翌日巳時過後，其家人來說：“昨晚服藥後呻吟輾轉，渴飲，請先生為之清熱。
”觀其意嫌昨日用姜附太多也。
讵至則見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露。
凡此皆陽氣複振機轉，其人口渴，心煩不耐，腓肌硬痛等證出現，原系大吐大瀉之後，陰液耗傷過甚，無以濡養髒腑肌肉所緻。
陰病見陽證者生，且雲今早有小便一次，俱佳兆也。
照上方加茯
【選注】 陳修園：“陽氣不能運行，宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛于下，格陽于上，宜白通湯；陰盛于内，格陽于外，宜通脈四逆湯。
蓋以生氣既漓，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能疾呼散失之陽而使返耶！故倍用幹姜而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當姜附之猛，還借甘草以收全功也。
若面赤者，虛陽上泛也，加蔥白引陽氣以下行；腹中痛者，脾絡不和也，去蔥加芍藥以通脾絡；嘔者，胃氣逆也，加生姜以宣逆氣；咽痛者，少陰循經上逆也，去芍藥之苦洩，加桔梗之開提；利止脈不出者，谷氣内虛，脈無所禀而生，去桔梗加人參以生脈。
” 【按語】 本方所主為陰盛格陽之證，其突出表現為：裡寒外熱，脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤，反映陽氣虛衰，陰寒内盛，陰陽格拒較四逆湯證更有亡陽欲脫之勢，故急用本方宣通内外，破陰而回陽。
後世一些醫家對本方的藥物組成持有不同的看法，如柯韻伯、錢潢、汪琥等人認為本方條文中已明言有“脈微欲絕”、“面色赤”等證，故人參、蔥白兩藥勢在必用，不應附于方後待證而用。
如方中無人參、蔥白，則不得名“通脈”，此說應從。
【方歌】 通脈四逆草附姜，加重劑量另名方； 手足厥逆吐利甚，脈搏不出急回陽。
【醫案選錄】 李東垣治馮氏子，年十六。
病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至。
醫欲以承氣下之，已煮藥，而李适從外來，馮告之故，李切脈大駭曰：幾殺此兒！《内經》有言，在脈諸數為熱，諸遲為寒。
今脈八九至，是熱極也。
殊不知《至真要大論》雲：病有脈從而病反者何也?岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。
王注雲：言病熱而脈數，按之不動，乃寒盛格陽而緻之，非熱也。
此傳而為陰證矣。
今持姜附來，吾當以熱因寒用之法治之。
藥未就，而病者爪甲已青，頓服八兩，汗漸出而愈。
（摘《名醫類案·傷寒門》） 五、通脈四逆加豬膽汁湯 【藥物組成】 甘草（炙）二兩幹姜三兩（強人可四兩）附子（生去皮、破八片）大者一枚豬膽汁半合 【煎服法】 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内豬膽汁，分溫再服，其脈即來。
（無豬膽，以羊膽代之。
） 【适應證】 治吐下之後，陽亡陰脫，吐無可吐，利無可利，更見汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕等症。
【原文】 第390條。
【方義】 本方即通脈四逆湯加豬膽汁而成。
以通脈四逆湯峻補其陽，以消在内之陰；更佐豬膽汁，以滋津液之虛，而斂浮遊之熱。
【選注】 成無己：“吐已下斷，津液内竭，則不當汗出；汗出者，不當厥。
今汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，陽氣大虛，陰氣獨勝也。
若純與陽藥，恐陰為格拒，或嘔或躁，不得複入也；與通脈四逆湯加豬膽汁，膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰，引置陽藥不被格拒。
《内經》曰：微者逆之，甚者從之，此之謂也。
” 【按語】 本方所主，系陽亡陰竭的危候，病勢較通脈四逆更進一層。
從條文來看，吐下已止，若肢溫脈複，當是陽回欲愈的佳兆。
今反見汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕，此乃陽亡于外，液脫于内的重證。
病至如此，若單用通脈四逆湯回陽救逆，深恐陽藥再傷其陰，又恐陰寒内拒而藥不得入，故于通脈四逆湯中再加豬膽汁之苦寒，既導陽入陰，又能和陰降逆。
【方歌】 通脈四逆治亡陽，再加膽汁救陰傷； 吐已下斷煩嘔甚，津液枯竭用此湯。
【醫案選錄】 周某，年屆弱冠。
大吐大瀉之後，汗出如珠，厥冷轉筋，幹嘔頻頻，面如土色，肌肉削弱，眼眶凹陷，氣息奄奄，脈象欲絕，此敗相畢露，許為不治矣。
而病家苦苦哀求，姑盡最後手段，着其即覓大豬膽兩個，處方用：炮附子三兩，幹姜五兩，炙甘草九錢。
一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，幹嘔漸止。
藥水頻投，徐徐入胃矣。
是晚再診，手足略溫，汗止，唯險證尚在。
再處方：炮附子二兩，川幹姜一兩五錢，炙甘草六錢，高麗參三錢，即煎繼續投服。
翌日巳時過後，其家人來說：“昨晚服藥後呻吟輾轉，渴飲，請先生為之清熱。
”觀其意嫌昨日用姜附太多也。
讵至則見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露。
凡此皆陽氣複振機轉，其人口渴，心煩不耐，腓肌硬痛等證出現，原系大吐大瀉之後，陰液耗傷過甚，無以濡養髒腑肌肉所緻。
陰病見陽證者生，且雲今早有小便一次，俱佳兆也。
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